双管引流治疗高血压脑出血首次血肿清除量及穿刺时机选择(2)
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2 结果
2.1 患者发病至穿刺时间
发病至穿刺时间<4 h者14例，4～7 h者44例，7～24 h者54例，>24 h者28例。按照发病至穿刺时间将患者分为4组，各组患者的年龄、出血部位、出血量、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 4组患者首次血肿清除率比较
术后首次血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量。患者首次血肿清除率为70.8%～92.1%，平均为83.4%，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 4组患者术后14 d GCS评分比较
见表1。
由表1可见，4组间术后14 d GCS评分差异有统计学意义(χ2=4.52，P=0.002)，发病至穿刺时间<4 h组与发病至穿刺时间4～7 h组，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 4组患者再出血发生率
再出血发生率发病至穿刺时间<4 h组3例(21.4%)；4～7 h组1例(2.3%)，7～24 h组1例(1.9%)，>24 h组0例。<4 h组明显高于其余各组(P<0.05)。
2.5 4组患者预后比较
见表2。
由表2可见，发病到穿刺时间<7 h患者的预后良好者明显高于>7 h患者，重残及死亡率明显低于>7 h患者，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
高血压脑出血通常血肿在出血后20～30 min内形成，此后出血逐渐停止，62%的患者出血2 h后不再继续出血[2]，6 h后出血完全停止；血肿周围6～7 h后开始有血清渗出，因凝血酶级联反应产生大量凝血酶，导致脑水肿，脑实质坏死，而这种继发性损害的后果比出血本身更严重[3]。早期彻底清除血肿、有效降低颅内压、防止再次出血是高血压脑出血的治疗基础。过早清除血肿可能导致再出血的发生，太迟清除血肿可能因脑水肿等引起脑组织不可逆的损害，寻找血肿的最佳清除时机与途径，是治疗高血压脑出血的关键。
有学者认为，12 h内穿刺是治疗高血压脑出血较为理想的时期[4-5]，本组患者资料显示，发病至穿刺时间在4 h以内与4～7 h的患者，术后14 d GCS评分及预后无差异，优于发病7 h以上穿刺组，但再出血发生率明显增多，提示对于高血压脑出血患者在4～7 h内进行穿刺是最佳时机。
笔者选用在侧脑室与血肿内同时穿刺引流，可以通过侧室引流达到调节颅内压的目的：一次可以较多血量时，笔者采用关闭侧脑室引流针的方式来防止颅压过快下降；当血肿凝固，需要注入尿激酶冲洗液时，笔者通过开放侧脑室穿刺针的方式来降低颅压。这样可以动态调节颅内压，能最大限度地一次性清除血肿，本组患者首次血肿清除率达到83.4%。
综上所述，侧脑室与血肿放置同时放置一次性血肿穿刺针引流，能有效治疗高血压脑出血，穿刺的最佳时机为脑出血4～7 h内。
[参考文献]
[1]周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.
[2]韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(5):372-373 ......
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