炙甘草汤联合胺碘酮治疗室性期前收缩临床分析
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[摘要] 目的：通过临床试验探讨张仲景经典名方炙甘草汤对于室性期前收缩的临床治疗意义。方法：选择适合的病例，在常规口服胺碘酮片不能控制室性期前收缩的前提下加服炙甘草汤，疗程结束进行前后对比，了解炙甘草汤抗心律失常的临床作用并进行中西医两方面的分析讨论。结果：入选60例患者，室性期前收缩按Lown分级选择1~4级不等，心功能按纽约心脏协会(NAHY)分级0~3级不等，经胺碘酮治疗后选取42例患者服用炙甘草汤，试验过程中再筛除3例，最后39例经过1个月的试验治疗总有效率为94.9%。结论：炙甘草汤具有良好的抗心律失常作用和有效的正性肌力作用，能减慢右心房窦房结的自律性活动，延长心肌功能不应期，其中的有效成分具有钙、钠双通道阻断作用和胺碘酮样作用，且毒副作用很少。与小剂量胺碘酮连用能够有效地治疗和控制室性期前收缩，且改善了心功能，减少了胺碘酮副作用，值得临床推广使用，但同时也要注意假性醛固酮样效应。
[关键词] 炙甘草汤；胺碘酮； 室性期前收缩； 生血复脉； 钙、钠离子通道； 假性醛固酮效应
[中图分类号] R287 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)04(b)-090-02
炙甘草汤为张仲景伤寒论名方，历来为各代医家重视，在治疗各种心律失常，尤其在各类期前收缩方面有颇多经验。本文旨在探讨该方与胺碘酮联合应用后对室性期前收缩的治疗意义和临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料
于2005年3月~2008年3月选择20~70岁(平均50岁)的室性期前收缩患者60例，其中，男性38例，女性22例，室性期前收缩按Lown分级选择1~4级不等[1]，心功能按纽约心脏协会(NAHY)分级0~3级不等[2]，各类原发心脏疾病忽略不计。
1.2方法
所有患者均先给予胺碘酮片口服，第1周0.2 g，1 d 3次，第2周0.2 g，1 d 2次，第3周以后0.2 g，1 d 1次维持治疗。共口服1个月后检查所有患者的24 h心电图及血常规，肝功能，肾功能，甲状腺功能，胸片。筛除掉治疗后室性期前收缩消失和Lown 1级以及明显血常规肝功异常的患者共18例。剩余42例，其中，男性26例，女性16例，仍然持续存在室性期前收缩，室性期前收缩分级为Lown 2~4级，心功能分级为NAHY 0~3级。对42例患者没有选择增加胺碘酮的用量或者加服其他抗心律失常西药，而是在继续口服胺碘酮片0.2 g，1 d 1次维持的同时给予所有患者加服炙甘草汤，为避免药物加减带来的疗效变化，均使用同一方药，即张仲景原方重用炙甘草去阿胶：炙甘草30 g，人参6 g，生地黄30 g，桂枝9 g，麦冬9 g，麻仁9 g，生姜2片，大枣5枚。1 d 1剂，水煎早晚两次口服。共服用1个月，其中3名患者因双下肢水肿，血压升高未能坚持服汤药而筛除。再次对所有39例患者检查24 h心电图及血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、胸片。
1.3疗效评估
痊愈：室性期前收缩消失，心功能0级；明显好转：室性期前收缩减少两级，心功能升1~2级；好转：室性期前收缩减少1级，心功能升0~1级；无效：与加用炙甘草汤前无变化。
2结果
经过联合中西药治疗，39例患者中，痊愈5例，占12.8%，明显好转12例，占30.8%，好转20例，占51.3%，无效2例，占5.1%，总有效率为94.9%。
3讨论
炙甘草汤是张仲景名方，原文“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”结代脉属于间歇脉，以脉在搏动中有歇止为主要特点。李士材云：“结脉之止，一止即来，代脉之止，良久方至。”均属于现代的各类期前收缩范畴。仲景本意是心阴阳气血亏虚，鼓动无力，则见脉结代之征。“心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不安也。”为自觉症状。以炙甘草汤补中生血复脉治疗。
当代医学研究，炙甘草汤能减慢右心房窦房结的自律性活动，延长心肌功能不应期，其含药血清可抑制ICa-L，且呈浓度依赖性作用增强，其作用机制与西药中钙通道阻滞剂相同。其中的甘草提取物甘草次酸(Gta)能减少钙离子的内流，且浓度越高对钙离子通道的阻断作用越明显，具有明显的剂量依赖关系。人参提取物人参皂苷对缺血性心律失常、缺血再灌注性心律失常、期前收缩、心动过速、心室颤动、心室扑动与室性停搏等多种心律失常有明显的保护作用，已证实具有钙离子通道阻滞作用及胺碘酮样作用，且无骨髓抑制，肝肾损害，肺纤维化及致甲状腺功能紊乱等不良反应。麦冬提取物麦冬总皂苷对心肌细胞钠、钙通道具有阻断作用，减少钠钙离子内流，降低细胞自律性，减慢传导，使单向传导阻滞转变为双向传导阻滞，消除折返激动[3]。
胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，是一个多种离子通道阻断剂，可广泛阻断钾通道，轻度阻断钠通道和L型钙通道，非竞争性抑制α和β受体。已经广泛用于各类心律失常。目前国内外没有统一过胺碘酮的使用剂量，因为该药的个体反应差异很大，年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差异，过去曾经使用较大剂量(维持量在400~600 mg/d),但是由于药物的副反应限制了使用的剂量和不能耐受的患者，现在多推荐小剂量维持(100~300 mg/d)[4]。但是小剂量服用疗效不满意，又没有合适的西药钙通道阻滞剂联用。笔者试用加减炙甘草汤与之小剂量联用取得意想不到的满意效果，加强了抗心律失常的效果而明显减少了药物的副反应，并且由于炙甘草汤的正性肌力作用而用于各类心力衰竭患者，使患者心功能明显改善，“1+1>2”，值得临床医生揣摩研究。只是由于炙甘草汤作为钙离子阻滞剂同样可能存在极少数的下肢水肿和颜面潮红患者，甘草提取物还有假性醛固酮效应，表现出水钠潴留、体重增加、低钾血症，继发药物性高血压等不良反应，尤其在甘草加量时 ......
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