直肠癌术后局部复发的因素及再手术(2)
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近年来，直肠癌根治术广泛应用直肠系膜全切除(total mesorectal excision)[6]。这是对标准直肠癌根治术的技术改进，使直肠癌局部复发率降到10%以下，它强调在直视下锐性分离直肠系膜，而非常规的用手指钝性分离，它强调周围切除，侧方清扫，而非通常注意大体肿瘤清除，Herrera L等[7]报告约78%的受累淋巴结小于0.5 cm，极易被忽略，Heald RJ等[8]认为即使是无淋巴结侵犯，直肠系膜内也常隐藏有腺癌细胞巢，所以TME已被认为是直肠癌根治术中重要的内容之一，可降低局部复发率和提高生存率。本组患者6例盆腔淋巴结复发者均为首次手术时有淋巴结转移的患者，4例未做规范的髂血管周围及肠系膜下A根部的淋巴结清扫，显示：首次手术时淋巴结有转移者，其盆腔淋巴复发的概率高，如腹膜反折线以下的直肠癌其侧方淋巴结的转移率为10%～25%[9]，Dixon术式及Miles术式有可能造成10%左右的患者遗留转移淋巴结，为术后区域淋巴结复发留下了隐患，因此，淋巴结清扫的彻底与否会直接影响到术后的局部复发。侧方淋巴清扫术尚有争议，日本自20世纪70年代对腹膜折返以下直肠癌实施侧方淋巴结清扫的扩大根治术，在降低局部复发及提高5年生存率方面均取得了良好的效果[10]。但Ueno M[11]等回顾性分析，发现有侧方淋巴结转移的患者，侧方清扫术后局部复发率仍高达44%，并不能有效阻止有侧方淋巴结转移患者的术后复发， 而无侧方淋巴结转移的11.7%局部复发率与侧方淋巴结无关。
3.2 复发癌的再手术
对局部复发癌的再手术要考虑患者的身体状况、首次术式与根治与否、病理分型等。对没有远处转移的局部复发直肠癌患者，只要患者身体条件允许，应采取积极手术治疗，这样既可以使一部分患者得到第二次手术根治机会，少数患者甚至可以达到治愈程度，还可以使部分患者切除复发灶，为放疗及化疗创造条件，延长患者生命。原来直肠癌Dixon手术者，局部复发时可以再作Miles手术和(或)骶骨切除；原来作Miles手术者则施行全盆清扫和(或)骶骨切除，这种挽救性手术可以达到治愈目的。对吻合口复发合并孤立转移者，但无其它远处转移和盆腔淋巴广泛复发时，应行复发灶的根治性切除，加孤立转移灶的根治性切除，如转移灶不能切除，只要患者一般情况仍能耐受手术，应行姑息性切除复发病灶，以助预防梗阻、出血等并发症，对于已合并远处转移的会阴部复发者，笔者主张只行会阴复发癌肿的局部切除术的缓解疼痛，不能切除的复发患者可以考虑局部插管化疗(经股动脉或腹壁大动脉)、热疗、放疗以及全身化疗。
[参考文献]
[1]邓侃剀.同期放化疗治疗直肠癌术后复发的疗效分析[J].第四军医大学学报,2009,30(15):1397.
[2]董新舒,赵鹏.直肠癌术后局部复发形式及其治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(6):334.
[3]Taat CW,Maas P,Steup WH,et al.Surgical options in rectal cancer In: Soreide O, Norstein J,eds Rectal cancer surgery:optimization,standardization, documentation[M].Berlin:Springer-Verlage,1997:143-202.
[4]Hojo K.Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer length of distal clearance of the bowel[J].Dis Colon Rectum,1986, 29(1):11-14.
[5]贾尔民,孙嘉,崔殿龙.直肠癌术后复发、转移、死亡病例分析[J]. 肿瘤防治研究,1996,32(1):37-39.
[6]Soreide O,Norstein J.Local recurence after operative treatment of rectal carcinoma:a strategy for change[J].J Am Coll Surg,1997,184(11):84-93 ......
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