腹部腹腔镜手术后并发症的特点与处理
[摘要] 目的：探讨腹部腹腔镜手术后并发症的特点与处理方法。方法：回顾性本院2009年12月～2010年12月收治的150例腹腔镜下胆囊切除术患者的临床资料。结果：150例腹腔镜胆囊切除手术患者平均手术时间为(55.6±10.2) min，平均住院时间为(5.5±1.2) d。但是发生各类并发症10例，占6.7%，主要有切口感染、胆道损伤、胆总管残留结石和出血等，对症治疗及相应护理后症状消失，均痊愈出院，无死亡患者。结论：腹部腹腔镜下胆囊切除术术后并发症相对多，要注意积极预防并发症的发生因素，将并发症降低到最低限度，以提高手术的安全性。
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；并发症；处理
[中图分类号] R575.6 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)05(c)-180-02
腹部腹腔镜下胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)技术已成为目前最成熟的腹腔镜外科手术，其具有创伤小、痛苦较小、术后恢复快、住院时间短等优点[1]。但同时必须认识到腹部腹腔镜下胆囊切除术有可能发生胆漏、腹腔出血、胆管损伤并发症[2]。因此如何了解腹部腹腔镜手术后并发症的特点并进行及时处理尤为重要。现对本院2009年12月～2010年12月收治的腹部腹腔镜手术后并发症发生情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取本院2009年12月～2010年12月收治的150例腹腔镜下胆囊切除术患者，其中，男70例，女80例，年龄最小25岁，最大80岁，平均(45.5±3.5)岁。病种类型：慢性结石性胆囊炎100例，急性结石性胆囊炎10例，胆囊息肉病40例。
1.2 手术方法
本组患者均采用气管插管全身麻醉，采用3～4孔操作方法。先分离胆囊周围粘连，然后在胆囊三角区解剖出胆囊管及胆囊血管，分别上钛夹或Hem-O-Lock血管夹后剪断，电凝剥离胆囊床而将胆囊切除，用电凝棒烧灼胆囊床彻底止血，吸尽积血、积液，从剑突下孔或脐孔移去胆囊。
2 结果
2.1 手术时间与住院时间
本组患者均采用气管插管全身麻醉，手术时间最短30 min，最长120 min，平均(55.6±102) min；住院时间最长3 d，最小12 d，平均(5.5±1.2) d。
2.2 并发症发生情况与处理
150例腹腔镜胆囊切除手术中发生各类并发症10例，占6.7%，其中切口感染、胆道损伤、胆总管残留结石、出血各2例；胆漏和皮下气肿各1例。上述并发症经对症治疗及相应护理后症状消失，均痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病安全有效的方法，目前已取代传统开腹手术成为胆囊切除术的金标准。本组结果显示，150例胆囊疾病患者经过腹腔镜胆囊切除术后，手术时间最短30 min，最长120 min，平均(55.6±102) min；住院时间最长3 d，最小12 d，平均(5.5±1.2)d，显示了良好的效果。但是除了具备的优势外，尚存在一定的风险和术后并发症[3]。比如术后并发症的发现需要护士的密切观察。本研究中，150例腹腔镜下胆囊切除术患者发生术后并发症10例，并发症发生率为6.7%，符合相关研究报道。
在并发症的发生特点中，感染(本组发生2例)主要是由于全麻气管插管损伤气管黏膜及部分患者术前有慢性支气管炎或有长期吸烟习惯，呼吸道分泌物增多，或术后受凉，身体抵抗力降低，上呼吸道感染所致，当全麻尚未完全清醒时，咳嗽反射较弱，术后呕吐物吸入肺部引起感染。胆道损伤(本组发生2例)是腹部腹腔镜下胆囊切除术手术较为严重的并发症[4]。其发生率高于传统的开腹胆囊切除术。自胆囊管与胆总管汇合部到肝右管入肝区域的胆囊管损伤发生率很高，最为严重的是从肝门到十二指肠区域胆管的完全离断。胆道损伤的原因大致有：①局部粘连严重；②胆囊长期性炎症造成胆囊壁过厚，胆囊功能丧失；③胆囊颈部结石嵌顿，胆囊管变短，或挤压胆囊管；④胆囊管的先天性解剖变异[4]；⑤操作粗暴，视野不佳，盲目施夹；⑥止血时误夹；⑦过分自信不能及时中转开腹；⑧热力损伤。⑨萎缩性胆囊炎。此类患者术中应避免胆管损伤，胆囊管置施夹要确切、可靠；如水肿明显时，应在腔镜下缝合结扎；剥离胆囊床应掌握好解剖层次，不宜过深，进入肝组织。胆总管残余结石(本组发生2例)原因可能是胆总管内原有结石术前未发现或腹部腹腔镜下胆囊切除术中胆囊内较小的结石滑入胆总管内。对于怀疑胆总管结石存在者可行术中造影[5]。如有阳性发现，可行腹腔镜下胆总管探查取石，“T”管引流术或直接中转开腹，术后应严密观察患者皮肤巩膜有无黄疸及腹部体征[6]。腹腔镜下胆囊切除术术后出血多发生在8 h以内(本组发生2例)，临床症状为低血容量休克表现，患者可出现烦躁不安、面色苍白等，严重者出现昏迷甚至失血性休克死亡。其中脉搏增快多在血压下降前出现，为一重要体征，持续性脉搏增快应引起医护人员的重视。术后胆漏是腹腔镜下胆囊切除术较为常见的并发症(本组发生1例)。主要原因为术中肝外胆管损伤，胆囊管残留钛夹滑脱或松动和迷走胆管的损伤[7]。因此术后须观察患者的巩膜，皮肤是否有黄疸的发生，并及时了解腹部情况，有无腹胀、腹肌紧张，有无腹痛及反跳痛及肠道功能的恢复情况。皮下气肿(本组发生1例)是腹腔镜下胆囊切除术后特有的并发症，由于术中气腹压力过大且术后排气不充分，腹腔内残留的二氧化碳气体较多，而在缝合腹壁切口后，腹腔内的气体从腹膜上的气腹针孔或套管针孔窜出，大量二氧化碳气体窜入皮下所导致[8]。应观察患者呼吸频率，有无咳嗽、胸痛以及局部皮肿情况。术毕尽可能将腹腔内气体排空，以避免或减少皮下气肿的发生。除了上述并发症，还应积极防止腹壁并发症和膈肌损伤，腹壁并发症包括穿刺孔感染、切口疝、穿刺孔包块。术后剑突下切口红、肿、痛，有脓性分泌物，一般经换药处理可迅速治愈。术中应当对穿刺孔反复消毒，对于胆囊化脓的标本取出时可常规使用标本袋，以减少污染切口而感染。另外，不片面追求小切口，如果胆囊内结石大，应先夹碎结石，扩大切口，完整取出胆囊，防止切口组织被压榨坏死。术后切口疝也可发生于腹壁穿刺孔部位，多数是应用10 mm套管针穿刺时，尤其是标本过大时需经肌肉和肌肉腱膜扩大切口，随后切口缝合关闭欠佳者多见。穿刺孔部位无感染及切口疝，但出现包块，应考虑胆囊恶性肿瘤细胞脱落种植可能。膈肌损伤是比较少见的严重并发症，术中分离肝脏与腹壁粘连时损伤膈肌，立即在腹腔镜下行修补术，因发现较早，未出现严重并发症。手术由于应用人工气腹，腹内压在14 mmHg，而胸腔内负压，如发生膈肌损伤即可出现气道变化，并可出现气胸、纵隔移位、肺炎、肺不张等严重并发症，若未及时发现，可危及患者生命。因此在腹腔镜胆囊切除术中，密切注意腹腔压力变化，及时发现横膈破裂并正确予以修补。
总之，腹部腹腔镜下胆囊切除术是当前临床得到广泛应用的一种术式，但是术后并发症多，特点多样，要注意积极预防并发症的发生因素，将并发症降低到最低限度，以提高手术的安全性。
[参考文献]
[1]李安文.腹腔镜胆囊切除术中转开腹28例分析[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(2):126.
[2]刘占锋.腹腔镜胆囊切除术腹腔内出血的常见原因及预防[J].中国误诊学杂志,2004,4(2):354.
[3]陈慕卿,黄仕平,罗红艳.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及护理对策[J].河北医学,2008,14(3):341-342.
[4]张萍.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(31):4914-4915.
[5]钟国辉.护理干预对腹腔镜胆囊切除术后并发症的影响[J].中国民族民间医药,2009,18(12):162-163.
[6]Z’graggen K,Birrer S,Maurer CA,et al.Lncidence of port site recurrence after laparoscopic cholecystetomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma[J].Surgery,2008,39(124):831.
[7]Liem M,Kallewaard JW.Does hypercarbia deveipo faster during laparoscopic herniorrhaphy than during laparoscopic cholecystetomy?Assessment with continuous biood gas monitoring[J].Aensth Analg,2010,56(81):1243.
[8]Strasberg SM,Hertl M,Soper NJ.An analysis of the problem of biliary inijury during laparoscopic cholecystetomy[J].AM Coll Sury,2010,88(180):101.
(收稿日期：2011-02-21), http://www.100md.com(周序辉)
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；并发症；处理
[中图分类号] R575.6 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)05(c)-180-02
腹部腹腔镜下胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)技术已成为目前最成熟的腹腔镜外科手术，其具有创伤小、痛苦较小、术后恢复快、住院时间短等优点[1]。但同时必须认识到腹部腹腔镜下胆囊切除术有可能发生胆漏、腹腔出血、胆管损伤并发症[2]。因此如何了解腹部腹腔镜手术后并发症的特点并进行及时处理尤为重要。现对本院2009年12月～2010年12月收治的腹部腹腔镜手术后并发症发生情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取本院2009年12月～2010年12月收治的150例腹腔镜下胆囊切除术患者，其中，男70例，女80例，年龄最小25岁，最大80岁，平均(45.5±3.5)岁。病种类型：慢性结石性胆囊炎100例，急性结石性胆囊炎10例，胆囊息肉病40例。
1.2 手术方法
本组患者均采用气管插管全身麻醉，采用3～4孔操作方法。先分离胆囊周围粘连，然后在胆囊三角区解剖出胆囊管及胆囊血管，分别上钛夹或Hem-O-Lock血管夹后剪断，电凝剥离胆囊床而将胆囊切除，用电凝棒烧灼胆囊床彻底止血，吸尽积血、积液，从剑突下孔或脐孔移去胆囊。
2 结果
2.1 手术时间与住院时间
本组患者均采用气管插管全身麻醉，手术时间最短30 min，最长120 min，平均(55.6±102) min；住院时间最长3 d，最小12 d，平均(5.5±1.2) d。
2.2 并发症发生情况与处理
150例腹腔镜胆囊切除手术中发生各类并发症10例，占6.7%，其中切口感染、胆道损伤、胆总管残留结石、出血各2例；胆漏和皮下气肿各1例。上述并发症经对症治疗及相应护理后症状消失，均痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病安全有效的方法，目前已取代传统开腹手术成为胆囊切除术的金标准。本组结果显示，150例胆囊疾病患者经过腹腔镜胆囊切除术后，手术时间最短30 min，最长120 min，平均(55.6±102) min；住院时间最长3 d，最小12 d，平均(5.5±1.2)d，显示了良好的效果。但是除了具备的优势外，尚存在一定的风险和术后并发症[3]。比如术后并发症的发现需要护士的密切观察。本研究中，150例腹腔镜下胆囊切除术患者发生术后并发症10例，并发症发生率为6.7%，符合相关研究报道。
在并发症的发生特点中，感染(本组发生2例)主要是由于全麻气管插管损伤气管黏膜及部分患者术前有慢性支气管炎或有长期吸烟习惯，呼吸道分泌物增多，或术后受凉，身体抵抗力降低，上呼吸道感染所致，当全麻尚未完全清醒时，咳嗽反射较弱，术后呕吐物吸入肺部引起感染。胆道损伤(本组发生2例)是腹部腹腔镜下胆囊切除术手术较为严重的并发症[4]。其发生率高于传统的开腹胆囊切除术。自胆囊管与胆总管汇合部到肝右管入肝区域的胆囊管损伤发生率很高，最为严重的是从肝门到十二指肠区域胆管的完全离断。胆道损伤的原因大致有：①局部粘连严重；②胆囊长期性炎症造成胆囊壁过厚，胆囊功能丧失；③胆囊颈部结石嵌顿，胆囊管变短，或挤压胆囊管；④胆囊管的先天性解剖变异[4]；⑤操作粗暴，视野不佳，盲目施夹；⑥止血时误夹；⑦过分自信不能及时中转开腹；⑧热力损伤。⑨萎缩性胆囊炎。此类患者术中应避免胆管损伤，胆囊管置施夹要确切、可靠；如水肿明显时，应在腔镜下缝合结扎；剥离胆囊床应掌握好解剖层次，不宜过深，进入肝组织。胆总管残余结石(本组发生2例)原因可能是胆总管内原有结石术前未发现或腹部腹腔镜下胆囊切除术中胆囊内较小的结石滑入胆总管内。对于怀疑胆总管结石存在者可行术中造影[5]。如有阳性发现，可行腹腔镜下胆总管探查取石，“T”管引流术或直接中转开腹，术后应严密观察患者皮肤巩膜有无黄疸及腹部体征[6]。腹腔镜下胆囊切除术术后出血多发生在8 h以内(本组发生2例)，临床症状为低血容量休克表现，患者可出现烦躁不安、面色苍白等，严重者出现昏迷甚至失血性休克死亡。其中脉搏增快多在血压下降前出现，为一重要体征，持续性脉搏增快应引起医护人员的重视。术后胆漏是腹腔镜下胆囊切除术较为常见的并发症(本组发生1例)。主要原因为术中肝外胆管损伤，胆囊管残留钛夹滑脱或松动和迷走胆管的损伤[7]。因此术后须观察患者的巩膜，皮肤是否有黄疸的发生，并及时了解腹部情况，有无腹胀、腹肌紧张，有无腹痛及反跳痛及肠道功能的恢复情况。皮下气肿(本组发生1例)是腹腔镜下胆囊切除术后特有的并发症，由于术中气腹压力过大且术后排气不充分，腹腔内残留的二氧化碳气体较多，而在缝合腹壁切口后，腹腔内的气体从腹膜上的气腹针孔或套管针孔窜出，大量二氧化碳气体窜入皮下所导致[8]。应观察患者呼吸频率，有无咳嗽、胸痛以及局部皮肿情况。术毕尽可能将腹腔内气体排空，以避免或减少皮下气肿的发生。除了上述并发症，还应积极防止腹壁并发症和膈肌损伤，腹壁并发症包括穿刺孔感染、切口疝、穿刺孔包块。术后剑突下切口红、肿、痛，有脓性分泌物，一般经换药处理可迅速治愈。术中应当对穿刺孔反复消毒，对于胆囊化脓的标本取出时可常规使用标本袋，以减少污染切口而感染。另外，不片面追求小切口，如果胆囊内结石大，应先夹碎结石，扩大切口，完整取出胆囊，防止切口组织被压榨坏死。术后切口疝也可发生于腹壁穿刺孔部位，多数是应用10 mm套管针穿刺时，尤其是标本过大时需经肌肉和肌肉腱膜扩大切口，随后切口缝合关闭欠佳者多见。穿刺孔部位无感染及切口疝，但出现包块，应考虑胆囊恶性肿瘤细胞脱落种植可能。膈肌损伤是比较少见的严重并发症，术中分离肝脏与腹壁粘连时损伤膈肌，立即在腹腔镜下行修补术，因发现较早，未出现严重并发症。手术由于应用人工气腹，腹内压在14 mmHg，而胸腔内负压，如发生膈肌损伤即可出现气道变化，并可出现气胸、纵隔移位、肺炎、肺不张等严重并发症，若未及时发现，可危及患者生命。因此在腹腔镜胆囊切除术中，密切注意腹腔压力变化，及时发现横膈破裂并正确予以修补。
总之，腹部腹腔镜下胆囊切除术是当前临床得到广泛应用的一种术式，但是术后并发症多，特点多样，要注意积极预防并发症的发生因素，将并发症降低到最低限度，以提高手术的安全性。
[参考文献]
[1]李安文.腹腔镜胆囊切除术中转开腹28例分析[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(2):126.
[2]刘占锋.腹腔镜胆囊切除术腹腔内出血的常见原因及预防[J].中国误诊学杂志,2004,4(2):354.
[3]陈慕卿,黄仕平,罗红艳.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及护理对策[J].河北医学,2008,14(3):341-342.
[4]张萍.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(31):4914-4915.
[5]钟国辉.护理干预对腹腔镜胆囊切除术后并发症的影响[J].中国民族民间医药,2009,18(12):162-163.
[6]Z’graggen K,Birrer S,Maurer CA,et al.Lncidence of port site recurrence after laparoscopic cholecystetomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma[J].Surgery,2008,39(124):831.
[7]Liem M,Kallewaard JW.Does hypercarbia deveipo faster during laparoscopic herniorrhaphy than during laparoscopic cholecystetomy?Assessment with continuous biood gas monitoring[J].Aensth Analg,2010,56(81):1243.
[8]Strasberg SM,Hertl M,Soper NJ.An analysis of the problem of biliary inijury during laparoscopic cholecystetomy[J].AM Coll Sury,2010,88(180):101.
(收稿日期：2011-02-21), http://www.100md.com(周序辉)