蔗糖铁注射液联合左卡尼汀治疗维持性血液透析患者肾性贫血的疗效观察(2)
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1.2 纳入标准
①患者病情稳定至少1个月以上，无急性严重并发症，每周透析3次，每次透析时间不少于4 h；②血红蛋白(Hb)<90 g/L，铁蛋白(SF)<100 μg/L，转铁蛋白(TRF)>3.6 g/L；③无静脉铁剂过敏者；④C反应蛋白(CRP)<3.5 mg/L；⑤8周内无输血史；⑥无严重继发性甲状腺功能亢进、肝病、活动性溃疡病、哮喘、多关节炎、血液系统疾病、恶性肿瘤和急、慢性感染等疾病。
1.3 治疗方法
观察组：将100 mg蔗糖铁稀释于100 ml 0.9%氯化钠溶液中，通过透析器的静脉端点滴至少30 min，同时静脉注射左卡尼汀1.0 g，每周2次，均于每周第1、2次透析后3 h使用；对照组：口服右旋糖酐铁300 mg/d。一般总补铁量为1 000 mg，当20%50%时停用。同时两组患者均给予EPO治疗，剂量为150~200 U/(kg·周)，皮下或静脉注射。如在治疗过程中患者的Hb值达到目标值110 g/L，则将EPO的用量减少25%。治疗时间均为5周，于第8周时观察两组疗效。
1.4 观察指标
第8周时分别取血观察两组患者Hb、红细胞压积(HCT)、网织红细胞(Ret)等血常规项目和血清铁(SI)、SF、TRF、TSAT等，每月监测肝、肾功能包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、清蛋白(ALB)及CRP等，并且记录患者在治疗过程中的不良反应。
1.5 疗效判定
根据两组患者治疗前后Hb、HCT、SF和TSAT等的变化判定疗效，可分为显效：治疗结束后或治疗期间Hb上升≥30 g/L或HCT上升≥0.1，或Hb达100 g/L或HCT达0.3，贫血症状改善；有效：治疗结束以后，Hb上升≥15 g/L或HCT上升≥0.05，症状改善；进步：治疗结束后，Hb或HCT上升，但升高幅度Hb<15 g/L，且HCT<0.05；无效：治疗结束后Hb或HCT无改变或无变化。总有效率：(显效+有效)/总病例数。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者治疗前后各项指标及EPO使用量的比较
观察组治疗后Hb、HCT、SF、TSAT均较治疗前有显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，EPO使用量较治疗前明显减少(P<0.05)；对照组治疗后Hb、HCT较治疗前均有所提高，但变化不大，SF、TSAT较治疗前有明显提高，EPO使用量无明显变化；观察组各项指标变化与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。
2.2 两组患者疗效比较
经治疗后观察组患者显效20例，有效9例，总有效率为85.29%；对照组患者显效13例，有效10例，总有效率为67.65%。两组在显效例数和总有效率上比较，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表2。
2.3 不良反应
观察组患者无出现过敏等不良反应症状，对照组出现4例消化道不良反应，表现为腹胀、反酸、呕吐、便秘等，经对症治疗后均可改善。
3 讨论
肾性贫血的主要原因是肾脏促红细胞生成素(EPO)产生不足，因此给予患者EPO能有效治疗肾性贫血，但造血原料铁的缺乏会影响EPO治疗。通常有半数以上接受EPO治疗的血液透析患者会因缺铁影响EPO的疗效。2000年上海瑞金、华山等医院统计慢性肾衰竭患者铁缺乏发生率达77.6%[1]。因此，在慢性肾衰竭患者使用EPO治疗肾性贫血时常规给予铁剂[2]。
血液透析患者缺铁原因有透析器或管路中血液残留、反复采血、大剂量促红素的使用迅速耗竭循环池里的铁，而储存池中的铁不能及时释放而出现的功能性缺铁、微炎症状态降低了铁在炎症部位的利用等[3]。
常规补铁的方式有口服和静脉注射，两种方式均可治疗维持性血液透析患者并发的贫血，但静脉用铁剂的疗效要明显高于口服铁剂。患者对口服铁剂的吸收利用率有限，不足以满足红细胞生成的需要，且服用后容易出现肠道反应，降低患者的依从性，同时因血透患者需经常服用大量其他治疗药物如含钙的磷结合剂、碳酸氢钠及抗生素等，都会影响到口服铁剂的吸收，难以估计铁剂的使用剂量。而输注的静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，并立即为红细胞的生成所用[4]。蔗糖铁注射液是一种结构稳定的多核氢氧化铁-蔗糖复合物溶液，在生理条件下不会释放出铁离子，多核核心的铁被环绕的结构与生理状态下的铁蛋白结构相似，可与转铁蛋白快速结合到达骨髓，维持铁储存，加速红细胞生成，改善肾性贫血患者对EPO的反应性。目前，国内已有多项研究证实静脉用蔗糖铁在改善使用EPO治疗透析肾性贫血中的疗效优于口服琥珀酸亚铁[5-6]。因此，根据美国NKF DOQI指南建议，血透患者应常规给予静脉铁剂治疗贫血[7]。
左卡尼汀又名左旋肉碱，是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸，为脂肪酸代谢所需。Debska-Shzien A等[8]报道，左卡尼汀可改善蛋白质的代谢，促进清蛋白的合成，提高红细胞膜的稳定性，增加血细胞比容。同时，左卡尼丁还能减轻维持性血液透析患者体内氧化应激状态和慢性炎症状态[9]。维持性血液透析患者自身合成左卡尼汀少，且在透析过程中的丢失，及EPO在促红细胞生成时大量消耗等都会造成左卡尼汀不足，而左卡尼汀的缺乏可引起严重的代谢紊乱及正常的红细胞脆性增加，使红细胞寿命缩短。左卡尼汀通过对骨髓红系祖细胞的作用，提高了EPO的疗效[10]，与EPO的联合使用能显著提高Hb和Hct，明显改善维持性透析患者的贫血症状，并能减少EPO的用量及其不良反应[11]。
本研究中观察组患者治疗后Hb、HCT、SF、TSAT及EPO使用量上都有显著改善，治疗后总有效率达85.29%，在各项指标和疗效上均优于口服右旋糖酐铁治疗的对照组。应用蔗糖铁注射液联合左卡尼汀治疗MHD肾性贫血具有起效快，易准确估算补铁剂量，不良反应较口服铁剂轻微，患者依从性更好，能有效改善患者的贫血症状，是一种安全有效，值得推广的临床治疗方法。
[参考文献]
[1]唐棋,汪关煜,钱荧,等.肾性贫血时静脉与口服铁剂的疗效比较[J].中国血液净化杂志,2004,8(3):431-434.
[2]IV. NKF-K/DOQI Clinical practice Guidelines for Anemia of Chonic Kidney Disease:Update2000[J].Am J Kindey Dis,2001,37(Suppl 1):182-238.
[3]葛永纯,谢红浪.肾性贫血治疗中静脉铁剂的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(2):178-180.
[4]Potasman I,Better OS.The role of secondary hyperparathyroidism in the anemia of chronic renal failure[J] ......
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