EST联合LC微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察
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[摘要] 目的：观察内镜下括约肌切开取石术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)微创治疗胆总管结石的临床疗效。方法：将收治的100例胆囊结石合并胆总管结石的患者随机分为两组，微创组50例，采用EST联合LC微创术进行治疗；对照组50例，采用传统的开腹手术进行治疗，比较两组的疗效及并发症发生情况。结果：两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；微创组术中出血量、术后排气时间和住院时间等指标均明显优于开腹组(P<0.05)，差异有统计学意义；微创组术后并发症的发生率为8.0%，明显低于开腹组的26.0%(P<0.05)，差异有统计学意义。结论：EST联合LC微创治疗胆囊结石合并胆总管结石具有手术创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，是一种安全有效的治疗方法。
[关键词] 经内镜乳头括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆总管结石
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)06(a)-163-02
胆石病是外科比较常见的一种急腹症，传统常采用开腹进行胆囊切除和胆总管切开取石，效果欠佳，容易产生多种并发症。随着医疗技术水平的进步，内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜下括约肌切开取石术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)微创技术开始用于胆囊结石和胆总管结石的治疗，为了观察该种技术的疗效，本科2007年12月～2010年12月利用该技术治疗了50例患者，并与传统开腹手术治疗的50例患者的疗效进行了比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例患者均经ERCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，男性47例，女性53例，年龄19～71岁，平均48.7岁；胆总管结石直径<3.5 cm，数量<4枚；除外肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄及上腹手术史； 23例行急症手术，77例行择期手术。将患者随机分为微创组和对照组各50例，两组患者的性别、年龄、结石数量、直径等一般情况经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
微创组：先经ERCP检查，明确胆囊管和胆总管结石情况，然后行EST将Oddi括约肌切开，并依据胆管结石大小和壶腹的隆起长度决定切口长度,本组切口长度为 1.0～1.5 cm，根据结石大小选择直接用网篮插入胆总管取石或先进行碎石篮碎石后再取石，若一次不能取尽，留置鼻胆管，术后给予常规的抗感染、止血及利胆治疗；取石后3～7 d行LC术切除胆囊，术中进行常规的胆道造影；开腹组：采用气管插管全身麻醉，常规术前准备，在右上腹做长12～15 cm的切口，解剖胆囊三角、游离胆囊管，进行胆囊管造影明确结石情况，切除胆囊后，再将胆总管切开取石，放置T管，术后常规处理，于4周后再行T管造影，确认结石取尽则拔出T管。
1.3 观察指标
记录两组患者结石取出情况，并记录两组患者手术时间、术中出血量，肛门排气时间、住院时间及并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
利用SPSS 15.0软件包处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
微创组50例，有1例行二次取石，取石成功率为98.0%；开腹组50例，2例行二次取石，取石成功率为96.0%，两组取石成功率比较χ2值为0.34，P>0.05。
2.2 两组术中和术后各指标比较
见表1。
2.3 两组并发症情况
微创组：2例发生切口感染，1例有残余结石，1例腹腔残余炎症，发生率为8.0%；开腹组：6例发生切口感染，2例有残余结石，1例出现胆漏，3例腹腔残余炎症，1例发生胆管炎，发生率为26.0%，两组比较χ2值为5.74，P<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
胆石病是外科比较常见的一种急腹症，且易并发急性重症型胆管炎和急性胰腺炎。传统的开腹胆囊切除术、胆总管切开探查取石后留置T管引流，由于手术创伤大，恢复缓慢，术后存在多种并发症，往往残存结石[1]。近年来，随着医疗水平的提高及内镜等微创技术的广泛开展，为胆总管切开取石术和胆囊切除及治疗胆囊结石合并胆总管结石累积了丰富的临床经验[2]。
EST技术就是一种在ERCP诊断技术的基础上发展起来的内镜治疗技术, 主要用于胆总管结石的治疗,约占胆总管结石适应证的80%以上[3]。EST技术在治疗胆胰疾病时创伤小、出血量少，克服了开腹胆总管探查、取石术创伤大的缺点，减轻了患者的痛苦，并发症少，并且避免了开腹和麻醉，缩短了住院时间，特别适用于年老体弱、肝功能差、不能耐受手术或者不接受开腹手术的患者。此外，EST联合LC治疗胆总管结石时更加符合胆道的生理，不需要放置T管，而且可以治疗胆道下端开口狭窄[4]。笔者在研究中发现，在手术时间上两组间的差异无统计学意义(P>0.05)，但是微创组术中出血量，术后排气时间和住院时间及术后并发症等指标均明显优于开腹组(P<0.05)，差异有统计学意义。通过本研究笔者认为EST联合LC具有良好疗效，但必须注意几个方面：术前明确手术适应证，胆总管结石直径应<3.5 cm，数量尽量少于4枚[5]；对于急性胆囊炎患者应选择合适时间手术，以免因解剖结构不清增加LC的难度；对于严重的缩窄性乳头炎或取石过程中出现结石嵌顿等情况应及时中转开腹，可有效减少并发症[6-7]。
综上所述，EST联合LC微创治疗胆囊结石合并胆总管结石具有手术创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，是一种安全有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]薛忠海,秦明放.胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗的现状[J].中原医刊, 2007,34(11):54-55.
[2]李其焕,王群伟.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石172例临床分析[J].中国现代手术学杂志,2010,14(2):99-101.
[3]唐竞.内镜技术在治疗胆总管结石中的应用价值和进展[J] ......
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