经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的临床研究
[摘要] 目的：观察经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法：选择2010年4月～2011年4月收治的经常规治疗方法无效的慢性泪囊炎患者36例(41眼)，在局麻鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术。随访6～12个月。结果：本组36例(41眼)手术均顺利完成，其中治愈33例，好转2例，无效1例，总有效率为91.67%。均未出现明显手术并发症。结论：经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术对慢性泪囊炎治疗有较高的疗效，术中准确定位泪囊在鼻内的解剖部位是鼻内镜下鼻腔内造口术手术成功的关键。
[关键词] 鼻内镜；鼻腔泪囊造口术；慢性泪囊炎；临床研究
[中图分类号] R777.2+3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)06(a)-173-02
鼻内镜在临床上的运用对鼻眼相关学科疾病的治疗提出了新的理念。鼻内镜手术已成为慢性泪囊炎治疗的一种新的手术途径[1]。2010年4月～2011年4月，笔者采用经鼻内镜鼻腔泪囊造口术治疗常规方法无效的慢性泪囊炎患者36例，取得了满意的效果。现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年4月～2011年4月共收治的经常规治疗方法无效的慢性泪囊炎患者36例(41眼)。其中，男性5例(6眼)，女性31例(35眼)；年龄31～60岁，平均(42.5±9.7)岁；病程0.5～11.0年，平均(5.6±4.3)年；合并有鼻中隔偏曲7例，鼻窦炎2例，鼻息肉1例，萎缩性鼻炎1例，中鼻甲肥大3例。所有患者均有不同程度的泪溢及内眦肿胀溢脓性分泌物病史，在压迫泪囊区时有脓性分泌物自泪小点外溢。
1.2 治疗方法
术前常规行泪囊造影及冠状位CT 检查，以明确鼻泪管阻塞部位，并确定泪囊大小以及泪囊、筛窦、鼻腔之间的关系。全部患者均在局麻鼻内镜下行泪囊鼻腔造口。患者取平卧位，头抬高15°～20°，常规消毒铺巾，鼻腔黏膜用2%地卡因肾上腺素液表面麻醉收缩鼻腔2次，再以2%利多卡因从鼻道前方的中后部作局部浸润麻醉。用0°和30°内镜，以一枪状镊一边抵在面部泪囊区，另一边抵在鼻腔黏膜与泪囊相对应的位置，用电刀做一横向U型切口。在泪囊窝内侧壁的前部造口，其前界为中鼻道前房后部的“骨棱”，后界为钩突基部，上界为鼻丘和中鼻甲附着处前部的下缘，下界为下鼻甲附着部前缘的上缘。暴露上颌骨额突及泪骨前部, 显露二者的结合骨缝。去除部分上颌骨额突和泪骨前部，形成一个前后径在6.0 mm左右，上下径在10.0 mm左右的骨窗，暴露出略呈淡蓝色的泪囊内壁。对于遇到鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉及中鼻甲肥大时，一并给予处理。用镰状刀去除泪囊内壁，清除骨窗周围的碎骨及黏膜组织。用银夹固定泪囊黏膜与鼻黏膜。常规用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗泪道，内镜下见冲洗液顺利从泪囊造口处排出。造口处放置少许明胶海棉压迫止血，术毕。术后使用抗生素3～5 d预防感染。
, 百拇医药
1.3 疗效判断标准
参照《鼻内窥镜外科学》[2]拟定的标准进行评价，治愈：溢泪、流脓症状消失，泪道冲洗通畅，泪囊造口≥3 mm，上皮化，荧光素点眼后3～5 min有绿色液体流出造孔。好转：溢泪减轻，冲洗泪道欠通畅。泪囊造口≤2 mm，开始上皮化，荧光素点眼5 min后需压迫泪囊才有绿色液体流出。无效：未达到以上有效标准。
2 结果
本组36例(41眼)手术均顺利完成，术后随访6～12个月，治愈33例，好转2例，无效1例，总有效率为91.67%。全部患者均未出现明显手术并发症。
3 讨论
鼻内镜下经鼻入路行鼻腔泪囊造口术在国内已逐渐普及，是直接以泪囊相对应于鼻腔位置切开鼻黏膜(常用一枪状镊即可准确定位)，用电钻磨开泪囊与鼻腔之间骨壁，在鼻道侧切开泪囊，用银夹固定一侧鼻黏膜和泪囊膜，使泪道通畅的一种手术方法。其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液。传统的鼻外径路手术方法是经眼内眦部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，术后常因组织创伤收缩粘连，吻合口肉芽增生或瘢痕形成[3]，造成吻合口闭合，而致使手术失败[4]。与其相比，鼻内镜下经鼻入路行鼻腔泪囊造口术具有鼻内镜下手术视野直观，清晰，手术部位更为准确，操作更加精细，避免了从颜面部手术入路，给面部留下瘢痕和畸形等不足，具有术后并发症少，手术成功率更高的特点。
, 百拇医药
通过本组患者的研究，笔者认为准确定位泪囊在鼻内的解剖部位是鼻内镜下鼻腔内造口术手术成功的关键。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，其位置较为恒定[5]；在鼻腔外侧壁的投影上界为中鼻甲附着处，后界为正常钩突的前缘。笔者认为把枪状镊的一个脚放在鼻外泪囊处，另外一个脚放在鼻腔外侧壁上进行泪囊定位既简便，又准确。另外，术中术后并发症处理及其预防是提高手术治愈率的重要因素，主要包括：①出血。损伤了筛窦和筛前动脉，应严格控制鼻内镜进入的深度和角度，向前不超过“骨棱”，向后不超过钩突基部，就可避免损伤筛窦和筛前动脉。②眶内感染。钩突基部是手术的后上界标志，不应损伤或超过，否则会损伤眶纸样板进入眶脂体内，导致框内感染。③损伤鼻窦开口。手术时从钩突向后下操作，可伤及额窦及筛窦前组小房，造成鼻旁窦的阻塞。④复发。骨孔位置偏上易形成盲袋。术后1～3个月内定期复查手术有很重要的意义[6]，鼻内镜能及时对吻合口清理，本组研究中术后定期复查，及时应用鼻内镜处理吻合口，使鼻腔泪囊造口周围上皮化良好。笔者认为手术时造口应足够大，上颌骨额突部骨质应尽量咬除，充分打开泪囊，至少与泪囊下端平齐，从而减少复发。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]吴智敏,林尉达.内镜下鼻腔泪囊造口术治疗鼻泪管阻塞24例分析[J].浙江医学,2008,30(4):392-393.
[2]韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:151.
[3]程婷玉,郑志生,徐潜生,等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(1):45.
[4]王殿生,王振华,高国鑫,等.鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎[J].中国医药导报,2009,6(10):199-200.
[5]李杜若,赵家利,高春生.经鼻内镜鼻腔泪囊造口术26例[J].广大医学,2005,26(7):948-949.
[6]朱其新,李金奇,关山越.经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术[J].中华现代耳鼻喉杂志,2005,5(4):257.
(收稿日期：2011-04-11), 百拇医药(刘群芳)
[关键词] 鼻内镜；鼻腔泪囊造口术；慢性泪囊炎；临床研究
[中图分类号] R777.2+3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)06(a)-173-02
鼻内镜在临床上的运用对鼻眼相关学科疾病的治疗提出了新的理念。鼻内镜手术已成为慢性泪囊炎治疗的一种新的手术途径[1]。2010年4月～2011年4月，笔者采用经鼻内镜鼻腔泪囊造口术治疗常规方法无效的慢性泪囊炎患者36例，取得了满意的效果。现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年4月～2011年4月共收治的经常规治疗方法无效的慢性泪囊炎患者36例(41眼)。其中，男性5例(6眼)，女性31例(35眼)；年龄31～60岁，平均(42.5±9.7)岁；病程0.5～11.0年，平均(5.6±4.3)年；合并有鼻中隔偏曲7例，鼻窦炎2例，鼻息肉1例，萎缩性鼻炎1例，中鼻甲肥大3例。所有患者均有不同程度的泪溢及内眦肿胀溢脓性分泌物病史，在压迫泪囊区时有脓性分泌物自泪小点外溢。
1.2 治疗方法
术前常规行泪囊造影及冠状位CT 检查，以明确鼻泪管阻塞部位，并确定泪囊大小以及泪囊、筛窦、鼻腔之间的关系。全部患者均在局麻鼻内镜下行泪囊鼻腔造口。患者取平卧位，头抬高15°～20°，常规消毒铺巾，鼻腔黏膜用2%地卡因肾上腺素液表面麻醉收缩鼻腔2次，再以2%利多卡因从鼻道前方的中后部作局部浸润麻醉。用0°和30°内镜，以一枪状镊一边抵在面部泪囊区，另一边抵在鼻腔黏膜与泪囊相对应的位置，用电刀做一横向U型切口。在泪囊窝内侧壁的前部造口，其前界为中鼻道前房后部的“骨棱”，后界为钩突基部，上界为鼻丘和中鼻甲附着处前部的下缘，下界为下鼻甲附着部前缘的上缘。暴露上颌骨额突及泪骨前部, 显露二者的结合骨缝。去除部分上颌骨额突和泪骨前部，形成一个前后径在6.0 mm左右，上下径在10.0 mm左右的骨窗，暴露出略呈淡蓝色的泪囊内壁。对于遇到鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉及中鼻甲肥大时，一并给予处理。用镰状刀去除泪囊内壁，清除骨窗周围的碎骨及黏膜组织。用银夹固定泪囊黏膜与鼻黏膜。常规用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗泪道，内镜下见冲洗液顺利从泪囊造口处排出。造口处放置少许明胶海棉压迫止血，术毕。术后使用抗生素3～5 d预防感染。
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1.3 疗效判断标准
参照《鼻内窥镜外科学》[2]拟定的标准进行评价，治愈：溢泪、流脓症状消失，泪道冲洗通畅，泪囊造口≥3 mm，上皮化，荧光素点眼后3～5 min有绿色液体流出造孔。好转：溢泪减轻，冲洗泪道欠通畅。泪囊造口≤2 mm，开始上皮化，荧光素点眼5 min后需压迫泪囊才有绿色液体流出。无效：未达到以上有效标准。
2 结果
本组36例(41眼)手术均顺利完成，术后随访6～12个月，治愈33例，好转2例，无效1例，总有效率为91.67%。全部患者均未出现明显手术并发症。
3 讨论
鼻内镜下经鼻入路行鼻腔泪囊造口术在国内已逐渐普及，是直接以泪囊相对应于鼻腔位置切开鼻黏膜(常用一枪状镊即可准确定位)，用电钻磨开泪囊与鼻腔之间骨壁，在鼻道侧切开泪囊，用银夹固定一侧鼻黏膜和泪囊膜，使泪道通畅的一种手术方法。其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液。传统的鼻外径路手术方法是经眼内眦部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，术后常因组织创伤收缩粘连，吻合口肉芽增生或瘢痕形成[3]，造成吻合口闭合，而致使手术失败[4]。与其相比，鼻内镜下经鼻入路行鼻腔泪囊造口术具有鼻内镜下手术视野直观，清晰，手术部位更为准确，操作更加精细，避免了从颜面部手术入路，给面部留下瘢痕和畸形等不足，具有术后并发症少，手术成功率更高的特点。
, 百拇医药
通过本组患者的研究，笔者认为准确定位泪囊在鼻内的解剖部位是鼻内镜下鼻腔内造口术手术成功的关键。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，其位置较为恒定[5]；在鼻腔外侧壁的投影上界为中鼻甲附着处，后界为正常钩突的前缘。笔者认为把枪状镊的一个脚放在鼻外泪囊处，另外一个脚放在鼻腔外侧壁上进行泪囊定位既简便，又准确。另外，术中术后并发症处理及其预防是提高手术治愈率的重要因素，主要包括：①出血。损伤了筛窦和筛前动脉，应严格控制鼻内镜进入的深度和角度，向前不超过“骨棱”，向后不超过钩突基部，就可避免损伤筛窦和筛前动脉。②眶内感染。钩突基部是手术的后上界标志，不应损伤或超过，否则会损伤眶纸样板进入眶脂体内，导致框内感染。③损伤鼻窦开口。手术时从钩突向后下操作，可伤及额窦及筛窦前组小房，造成鼻旁窦的阻塞。④复发。骨孔位置偏上易形成盲袋。术后1～3个月内定期复查手术有很重要的意义[6]，鼻内镜能及时对吻合口清理，本组研究中术后定期复查，及时应用鼻内镜处理吻合口，使鼻腔泪囊造口周围上皮化良好。笔者认为手术时造口应足够大，上颌骨额突部骨质应尽量咬除，充分打开泪囊，至少与泪囊下端平齐，从而减少复发。
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[参考文献]
[1]吴智敏,林尉达.内镜下鼻腔泪囊造口术治疗鼻泪管阻塞24例分析[J].浙江医学,2008,30(4):392-393.
[2]韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:151.
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[4]王殿生,王振华,高国鑫,等.鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎[J].中国医药导报,2009,6(10):199-200.
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[6]朱其新,李金奇,关山越.经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术[J].中华现代耳鼻喉杂志,2005,5(4):257.
(收稿日期：2011-04-11), 百拇医药(刘群芳)