短期全肠外营养支持对合并营养不良的胃肠道肿瘤患者的作用(2)
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1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗所有患者均在外科接受治疗，入院后予以洗胃、行肠道准备，术前禁食、胃肠减压，术后给予止血、解痉止痛、抑酸、抗感染等对症支持治疗。
1.2.2 手术方法贲门、胃底部或胃体近端肿瘤行近端胃癌根治术，食管胃吻合；胃体远端肿瘤行远端胃癌根治术，Billroth Ⅰ式或Billroth Ⅱ式吻合；结肠癌根据肿瘤位置行右半结肠、横结肠、左半结肠或乙状结肠根治术，回肠结肠吻合或结肠结肠吻合。
1.2.3 营养支持对照组术前不给予营养支持，但是术后给予800 kcal非蛋白氮能量和85 g氨基酸；营养支持组在术前3 d和术后5 d均给予全肠外营养支持。营养支持的配方：按照Harris-Benedict公式计算患者静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，肠外营养提供1.5倍REE能量或者按照25~30 kcal/(kg·d)的标准计算能量；按照150 kcal∶1 的标准补充氮源。肠外营养液采用卡文全合—肠外营养(德国Fresenius公司)，其中葡萄糖和脂肪乳分别提供43%和57%的非蛋白氮能量，17种游离氨基酸提供氮源，热氮比为(143.0±26.9)∶1，同时电解质、微量元素和维生素按照生理需要量进行补充。通过周围静脉或深静脉置管输注肠外营养。
1.3 研究方法
1.3.1 人体测量学指标分别测量术前(入院第1天)和术后(术后第5天)所有患者的体重、人体质量指数(BMI)、肱三头肌皮皱厚度、肩胛下皮皱厚度。
1.3.2 实验室指标分别检测术前(入院第1天)和术后(术后第5天)血常规、肝肾功能、电解质，由本院检验科测定。
1.3.3 术后并发症和预后的监测肠功能恢复时间、恶心(呕吐)次数、腹腔感染、切口感染、切口脂肪液化、住院时间等。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0统计软件进行分析，结果以x±s表示。连续变量采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验；分布不明确变量采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
80例患者入选本研究，其中，对照组40例，营养支持组40例，两组患者术前一般情况见表1。对照组男性27例，女性13例，平均年龄(48.5±6.3)岁(36~72岁)；其中胃癌20例，结肠癌20例，12例行近端胃癌根治术，2例行远端胃癌根治术+BillrothⅠ式吻合，6例行远端胃癌根治术+BillrothⅡ式吻合；营养支持组男性29例，女性11例，平均年龄(53.5±8.6)岁(37~75岁)；其中，胃癌23例，结肠癌17例，其中14例行近端胃癌根治术，3例行远端胃癌根治术+Billroth Ⅰ式吻合，6例行远端胃癌根治术+Billroth Ⅱ式吻合。无论是对照组还是营养支持组，术前两组之间的各项指标差异无统计学意义。
2.2 术前、术后营养指标的变化
对照组和营养支持组营养指标的变化见表2。给予肠外营养后，营养支持组各项人体测量学指标有轻微下降，但是差异无统计学意义。对照组和营养支持组人体测量学指标无论术前还是术后均没有显著差异。经过术前和术后短期全肠外营养支持，营养支持组清蛋白、前清蛋白、淋巴细胞计数比入院时轻微增加，相对于对照组显著增加。
2.3 术后并发症和预后
对照组术后(5.2±0.6) d(4~7 d)肠道功能恢复，相对于营养支持组(4.1±0.3) d(3~5 d)轻微增加，但是差异无统计学意义(表3)。营养支持组8例(20%)术后出现恶心、呕吐，其中5例自行缓解，3例予以对症处理后症状缓解；对照组16例(40%)出现恶心、呕吐，10例经过对症处理症状减轻，6例再次禁食后症状得到明显改善。营养支持组2例(5%)切口脂肪液化，没有发生切口感染；对照组4例(10%)切口脂肪液化，2例切口感染(5%)。营养支持组术后住院时间(10.2±0.3) d(9~11 d)，对照组术后住院时间显著高于营养支持组[(14.0±0.7) d(13~20 d)]。
3讨论
消化道恶性肿瘤患者由于肿瘤生长迅速，同时合并厌食、腹胀、腹痛等消化系统不适症状，进食减少，体重下降明显，往往就诊时机体处于营养不良状态，发生率在70%左右[4-5]。营养不良可以增加患者的手术风险、术后各种并发症和感染的发生率、延长患者的住院时间、影响患者的预后。全肠外营养支持通过静脉输注营养物质，短期内可以改善机体营养状态，在消化道恶性肿瘤患者中得到广泛应用[6]。
本研究表明，营养支持组患者经过术前和术后短期全肠外营养支持后，各项人体测量学指标没有升高，反而下降；同时和对照组比较无论术前和术后均没有显著差异,和以前的研究相似[5-9]。原因可能是消化道恶性肿瘤患者长期处于营养不良状态，体内清蛋白水平较低，机体胶体渗透压下降，导致组织间隙中液体积聚。经过术前和术后短期的全肠外营养支持，一方面血清清蛋白水平升高；另一方面肠外营养液是一种高渗透压液体。血浆渗透压的升高，外周组织间隙中积聚的液体返回血液中，并经肾脏排除体外，体重下降。因此，人体测量学指标在合并营养不良的消化道恶性肿瘤患者中评价机体营养状态的敏感性低于血清学指标。
表2中的数据表明，营养支持组患者的清蛋白、前清蛋白和淋巴细胞计数等营养指标在营养支持后升高，但是没有统计学意义，可能和清蛋白、前清蛋白和淋巴细胞计数的影响因素较多有关，其中清蛋白半衰期为28 d，不能反映短期内营养指标变化，同时也存在患者营养状态改善后，机体对清蛋白和前清蛋白的利用率增加有关；淋巴细胞计数除了受白细胞总数的影响外，也受到机体免疫状态的影响。同时上述指标均是静态描述机体营养状态的指标，如果可以测定营养支持后，患者机体清蛋白、前清蛋白等合成率和分解率则可以动态描述机体营养状态的改善。但是，相对于对照组，上述指标均有显著增加，和国外的研究结果一致[10-12]，术前和术后短期全肠外营养支持确实可以改善机体的营养状态，尤其是合并营养不良的消化道恶性肿瘤患者。
此外，经过术前和术后短期全肠外营养支持后，营养支持组无论是肠功能的恢复，还是住院时间均显著优于对照组。术后恶心、呕吐和切口液化以及切口感染的发生率，营养支持组和对照组之间没有显著差异 ......
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