超声内镜联合CT检查对胃癌术前TNM分期的价值(2)
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[Key words] Gastric cancer; Endoscopic ultrasonography; Helical CT; Cancer staging
胃癌的发病率在全部癌症中仅次于肺癌，位居第二位，是我国最常见的恶性肿瘤之一。影响胃癌预后的主要因素是胃壁的浸润深度和淋巴结及远处转移的范围(即TNM分期)，胃癌规范治疗取决于准确的TNM分期。因此正确的术前分期对估计病情、判断预后、选择治疗方案及手术方式有重要的临床意义。内镜超声检查(endoscopic ultrasonography, EUS)在判断癌肿浸润胃壁深度、胃周淋巴结转移和邻近脏器直接浸润等方面存在较高的准确性[1]。多层螺旋CT扫描技术成熟，可较好观察消化道壁外情况及远处器官有无转移癌，已成为临床必查项目。本文以术后病理TNM分期作为金标准，应用EUS技术及HCT对胃癌患者进行术前临床分期，并与手术及术后病理相对照，以探讨两者联合应用在胃癌分期中的临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年4月~2010年9月在本院行外科手术治疗并符合入组条件的胃癌患者共54例，其中，男39例，女15例，平均年龄63.74岁(39～84岁)。均于术前2周内行EUS和腹部多层螺旋CT检查，检查结果分别由专人进行评定。
1.2内镜超声检查
使用日本Fujinon SU-7000型超声系统主机，环扫型电子超声内镜EG-530UR，超声内镜频率为5、7.5、10、12 MHz。超声小探头主机Fujinon SP-702，小探头频率为12、15、20、25 MHz。患者检查前空腹12 h，采用左侧卧位，将超声内镜送入胃内，先行常规胃镜检查以了解胃内大致情况并尽可能吸净胃内食物残渣和黏液，插入超声胃镜至十二指肠降部(幽门梗阻者除外)，用退镜法观察。抽吸空气，注入脱气水300～800 ml，沿十二指肠降段逐段后退连续扫描至贲门。通常扫描较大病变和淋巴结时用超声内镜，而对于较小的病灶则结合小探头判断病变的浸润深度。
1.3腹部螺旋CT检查
使用美国GE 32排螺旋CT机(Light Speed Pro 32)进行检查。患者禁食12 h，CT扫描前10 min内快速口服清水500～800 ml，先行CT平扫，然后行增强扫描，肘静脉注射对比剂优维显100 ml(碘普罗胺300 mg)，扫描层厚3～4 mm，层距3～4 mm，扫描范围上界为膈圆顶，下界为肾下极，分动脉期、门脉期。
1.4胃癌分期
采用UICC第5版TNM分期标准进行分期。用T表示浸润深度，T1：肿瘤侵及黏膜和(或)黏膜肌或黏膜下层；T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下；T3：肿瘤侵透浆膜；T4：肿瘤侵犯邻近结构。用N表示淋巴结转移，N0：无淋巴结转移；N1：1～6个区域性淋巴结转移；N2：7～15个区域性淋巴结转移；N3超过15个淋巴结区域性转移。用M表示远处转移，M0：无远处脏器转移；M1：有远处脏器转移(包括肝、肺、腹膜、肾、腹腔淋巴结和腹水)。EUS和HCT采用相同标准。
1.5 统计学方法
采用McNemar检验，SPSS 13.0统计学软件，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 患者的一般资料
1例疑胃癌但病理阴性的患者行EUS-FNA术，确诊为印戒细胞癌。癌肿位于胃窦区20例，胃体区15例，胃角13例，贲门区4例，全胃2例；中分化腺癌6例，低分化腺癌27例，印戒细胞癌9例，黏液腺癌12例。全部患者行手术治疗，手术方式选择：54例胃癌中，7例行全胃切除术，6例行胃大部毕Ⅰ式切除术，31例行胃大部毕Ⅱ式切除术，5例行贲侧部分切除术，4例行姑息性切除术，1例患者开腹后发现粘连严重无法手术而直接关腹，对于未能行根治术的患者参照手术探查记录分期。
2.2 胃癌T分期的判断
与手术病理结果比较，EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的准确性分别为83.33%、72.73%、75.00%、72.73%(表1)，各参数间比较无显著性差异。
2.3 胃癌淋巴结转移N分期的判断
EUS对胃癌有无淋巴结转移判断的准确性较高，但对于N2～3的判断的准确性较差(表2、3)。与国内徐国良等[2]的研究相一致。HCT对胃癌淋巴结转移判断的准确率分别为82.35%(N0)，60.00%(N1)，66.67%(N2)，71.43%(N3)，EUS及HCT对于N0和N1、N2的判断的准确率接近，而对于N3的判断，HCT较EUS有明显优势，P<0.05。
2.4 胃癌远处转移M分期的判断
与手术后患者比较，EUS与HCT对胃癌远处转移M0的判断准确率分别为97.73%(43/44)、100.00%(44/44)，两者差异无统计学意义；但对于M1即胃癌有远处转移的比较，EUS及HCT的准确率分别为30.00%(3/10)，90.00%(9/10)，HCT对M1的判断优于EUS，P<0.05。
2.5 将EUS结合HCT后的TNM分期准确率比较
由以上数据可以得出，如果将两者结合后对胃癌进行TNM分期，而T分期及N0、N1分期以EUS为主，N2、N3分期及M分期则以HCT为主，本组患者的TNM分期准确率将显著提高。见表5。
3讨论
胃镜加病理活检目前仍是诊断胃癌最可靠的手段。但常规胃镜却无法判断病灶浸润深度。目前胃癌的首要治疗手段仍旧是外科手术切除加区域淋巴结清扫。而手术方式的选择关键在于术前肿瘤TNM分期的准确性。目前胃癌术前TNM分期的判断手段有EUS、HCT、MRI等，但有研究认为EUS目前仍是胃癌术前T分期的第一选择[3]。国外报道发现，胃癌患者术前T分期的总准确率为63.0%~88.0%[4]。本研究54例胃癌手术患者，EUS术前T分期准确率为75.93%(41/54)，与文献报道相近。国外报道和本研究结果都提示EUS对T分期的评价基本正确，但存在过度及不足现象。造成EUS判断误差的主要原因是肿瘤深处的微小浸润。另外EUS在回声上难以区分炎症反应与癌浸润，肿瘤周围的炎症经常被认为是癌浸润而造成T分期的过度分期 ......
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