腹腔镜在外科急腹症诊断和治疗中的应用
[摘要] 目的：探讨腹腔镜技术在外科急腹症诊断和治疗中的应用价值。方法：回顾性分析68例急腹症患者采用腹腔镜进行诊断和治疗的临床资料。结果：本组68例中，64例(94.1%)在腹腔镜下完成诊断和治疗，手术时间为30～125 min，平均47 min。术中出血量为13～210 ml，平均45 ml。4例(5.9%)中转开腹。平均住院6 d。术后随访6～12个月，无并发症发生及死亡患者。结论：腹腔镜用于急腹症患者具有诊断及时、疗效可靠、创伤小、康复快等优点。
[关键词] 腹腔镜；急腹症；诊断；治疗
[中图分类号] R656 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)06(b)-180-02
Application of laparoscopy on diagnosis and treatment of surgical acute abdomen
CHEN Zhiping
Surgery Department of People＇s Hospital of Shanwei City, Shanwei 516600, China.
[Abstract] Objective: To investigate the clinical value of laparoscopy on diagnosis and treatment of surgical acute abdomen. Methods: The clinic data were retrospectively analyzed of 68 cases of surgical acute abdomen getting abdominal exploration and managements by laparoscopy. Results: 64 cases (occupied 94.1%) were detected and successfully treated by laparoscopic operation. The operative time was from 30 to 525 (average 47) minutes. The bleeding volume was 13-210 (average 45) ml. 4 cases (occupied 5.9%) were transferred to the conventional operation. The average hospitalization time was 6 days. All were followed up for 6 to 12 months post-operation, there were no complications and the died. Conclusions: The emergency laparoscopy have the advantages of timely diagnosis, reliable therapeutic effect, less trauma and faster postoperative recovery to the patients with acute abdomen.
[Key words] Acute abdomen; Laparoscopy; Diagnosis; Treatment
急腹症是外科常见疾病之一，起病急骤，需要尽早作出处理，而正确的处理需要建立在正确的诊断基础上。由于引起急腹症的病因众多，临床表现各异，在短时间内要做出正确诊断往往较困难。虽然当前实验室和影像学检查的进步有力地促进了急腹症诊断水平的提高，但是临床上仍有较多症状、体征及辅助检查不典型的“疑难”急腹症存在。近年来，随着腹腔镜技术的开展和普及，越来越多的外科医生将腹腔镜技术应用到急腹症的临床诊治之中[1]。本科2008年1月～2011年2月，共对68例急腹症患者施行了腹腔镜手术，取得满意的诊治效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例患者中，男31例，女37例，年龄19～83岁，平均(41.6±5.8)岁。病程8～72 h。其中，不明原因的急性腹痛59例，腹部闭合性损伤9例。所有患者经腹部X线片、实验室检查、诊断性腹腔穿刺、彩色多普勒超声检查及CT检查等仍不能明确诊断。
1.2 方法
术前准备同常规开腹手术。采用气管插管全麻，建立人工气腹后，于脐部置腹腔镜探查，观察肝、胆囊、胃、十二指肠、小肠、结肠、阑尾及盆腔有无病变和积液。25例为急性阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术。急性胆囊炎17例，行腹腔镜下胆囊切除术。十二指肠球部溃疡穿孔7例，行腹腔镜穿孔修补术。急性胰腺炎5例，行腹腔引流。粘连性肠梗阻4例中，3例行腹腔镜肠粘连松解术，1例中转开腹手术。肠系膜破裂出血1例，行开腹修补术。腹部闭合性损伤9例中，外伤性小肠破裂3例，行腹腔镜下小肠修补术；2例外伤性十二指肠破裂，中转开腹手术。外伤肝、脾破裂各2例，分别行腹腔镜下肝修补术和脾切除术。
2 结果
本组68例患者中，64例(94.1%)在腹腔镜下完成诊断和治疗，手术时间为30～125 min，平均47 min。术中出血量13～210 ml，平均45 ml。4例(5.9%)中转开腹。术后4～11 d出院，平均住院6 d。术后随访6～12个月，无并发症发生及死亡患者。
3 讨论
急腹症发病率高，占急诊科的5%～10%。病因可能有轻微的自限性疾病，也有可能是危及生命的疾病。对外科医生而言，急腹症诊断中需要解决两个基本问题[2]：①是否需要手术；②何时进行手术。通常情况下不难判断，但在处理不典型的“疑难”急腹症时易出现两种倾向[3]：一是等到症状明显，体征突出时再手术，易贻误治疗；二是过于积极剖腹探查增加了阴性剖腹的概率。国外有报道，阑尾炎阴性剖腹率达7%~30%[4]，另有15%~20%的闭合性腹部损伤患者接受了非治疗性剖腹探查术[5]。与其他各种检查手段相比，腹腔镜探查最大的优点是直观，可以探查整个腹腔，误诊率低。有学者报道[1，6]，腹腔镜的确诊率达100%。本组68例经腹腔镜探查后也全部确诊。可见，诊断性腹腔镜技术的主要应用价值在于[6-7]，当诊断性腹腔穿刺、超声波检查及CT检查后急腹症仍不能明确诊断时，它能直接全面地观察全腹腔，及时明确诊断，提高确诊率，以免延误治疗和进行不必要的剖腹探查。
目前腹腔镜技术已不仅仅是一种检查方法，在许多病因明确的急腹症患者中，它已取代常规的开腹手术。如急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、肠坏死及妇科急腹症等，都可采用腹腔镜予以治疗。急腹症腹腔镜治疗的优点有[3，6，7]：①在明确诊断的同时进行腹腔镜下处理病灶，诊断兼施；②手术空间大，视野开阔，腹腔积液清洗更加干净；③微创，痛苦小，恢复快，明显缩短住院日，节省医疗费用；④减少并发症，术后肠粘连、肠梗阻的发生率低；⑤即使需要剖腹手术，也可精选入路，减少创伤，利于康复。当然，腹腔镜治疗也有其局限性[3]：它对腹膜后脏器及半腹膜外脏器的诊断有一定困难；可能漏诊较为细小的病变；既往有腹部手术史、肠梗阻的患者，腹腔镜探查有一定的危险性，甚至是禁忌证；急腹症时胃肠道准备常不充分，造成腹腔镜探查困难。
本组68例急腹症中有64例在腹腔镜下完成诊断和治疗，取得满意效果。笔者的体会是：①要严格掌握腹腔镜探查的适应证，包括生命体征平稳、血液流变学稳定且具有开腹探查指征的患者。禁忌证包括：心力衰竭及多脏器功能衰竭，严重休克，严重腹胀，严重凝血功能障碍，有多次腹部手术史考虑腹腔内广泛粘连者。②严格遵循探查顺序，全面探查，以免漏诊。③在探查时，如发现腹腔镜处理有困难应及时中转开腹，不能盲目追求微创效果而延误患者病情。④急腹症患者大多情况急迫，但术前仍要做好充分准备，以免影响腹腔镜探查。
综上所述，随着腹腔镜技术的不断普及和发展，腹腔镜技术以其微创高效和灵活机动的独特优势，在诊治急腹症特别是早期诊治中发挥着越来越大的作用。绝大多数外科急腹症患者通过腹腔镜可以获得及时的诊断和治疗，但对某些患者，如腹部外伤腹腔内大出血的患者等，腹腔镜治疗有一定的局限性，应及时中转开腹手术。
[参考文献]
[1]蔡小勇,陆文奇,卢榜裕.腹腔镜治疗外科急腹症122例临床分析[J].中国微创外科杂志,2004,4(4):322-323.
[2]季加孚,步如德.普通外科疾病诊治思路[M].北京:科学出版社,2009:1-12.
[3]金中奎.外科急腹症诊断思路[M].北京:人民军医出版社,2010:11-20.
[4]Thompson MM.Role of sequential leukocyte counts and creative protein measurements in acute appendicitis[J].Br J Surg,1992,79(8):822-826.
[5]Sosa JI, Sims D, Martin J, et al. laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds[J].Arch Surg,1992,127(8):109-115.
[6]陈刚.腹腔镜治疗外科急腹症86例临床分析[J].中国现代手术学杂志,2008,12(6):433-434.
[7]薛宝军,廖煜,杨玉伦.腹腔镜在诊断不明的外科急腹症中的应用54例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(20):4931-4932.
(收稿日期：2011-03-25), http://www.100md.com(陈智平)
[关键词] 腹腔镜；急腹症；诊断；治疗
[中图分类号] R656 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)06(b)-180-02
Application of laparoscopy on diagnosis and treatment of surgical acute abdomen
CHEN Zhiping
Surgery Department of People＇s Hospital of Shanwei City, Shanwei 516600, China.
[Abstract] Objective: To investigate the clinical value of laparoscopy on diagnosis and treatment of surgical acute abdomen. Methods: The clinic data were retrospectively analyzed of 68 cases of surgical acute abdomen getting abdominal exploration and managements by laparoscopy. Results: 64 cases (occupied 94.1%) were detected and successfully treated by laparoscopic operation. The operative time was from 30 to 525 (average 47) minutes. The bleeding volume was 13-210 (average 45) ml. 4 cases (occupied 5.9%) were transferred to the conventional operation. The average hospitalization time was 6 days. All were followed up for 6 to 12 months post-operation, there were no complications and the died. Conclusions: The emergency laparoscopy have the advantages of timely diagnosis, reliable therapeutic effect, less trauma and faster postoperative recovery to the patients with acute abdomen.
[Key words] Acute abdomen; Laparoscopy; Diagnosis; Treatment
急腹症是外科常见疾病之一，起病急骤，需要尽早作出处理，而正确的处理需要建立在正确的诊断基础上。由于引起急腹症的病因众多，临床表现各异，在短时间内要做出正确诊断往往较困难。虽然当前实验室和影像学检查的进步有力地促进了急腹症诊断水平的提高，但是临床上仍有较多症状、体征及辅助检查不典型的“疑难”急腹症存在。近年来，随着腹腔镜技术的开展和普及，越来越多的外科医生将腹腔镜技术应用到急腹症的临床诊治之中[1]。本科2008年1月～2011年2月，共对68例急腹症患者施行了腹腔镜手术，取得满意的诊治效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例患者中，男31例，女37例，年龄19～83岁，平均(41.6±5.8)岁。病程8～72 h。其中，不明原因的急性腹痛59例，腹部闭合性损伤9例。所有患者经腹部X线片、实验室检查、诊断性腹腔穿刺、彩色多普勒超声检查及CT检查等仍不能明确诊断。
1.2 方法
术前准备同常规开腹手术。采用气管插管全麻，建立人工气腹后，于脐部置腹腔镜探查，观察肝、胆囊、胃、十二指肠、小肠、结肠、阑尾及盆腔有无病变和积液。25例为急性阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术。急性胆囊炎17例，行腹腔镜下胆囊切除术。十二指肠球部溃疡穿孔7例，行腹腔镜穿孔修补术。急性胰腺炎5例，行腹腔引流。粘连性肠梗阻4例中，3例行腹腔镜肠粘连松解术，1例中转开腹手术。肠系膜破裂出血1例，行开腹修补术。腹部闭合性损伤9例中，外伤性小肠破裂3例，行腹腔镜下小肠修补术；2例外伤性十二指肠破裂，中转开腹手术。外伤肝、脾破裂各2例，分别行腹腔镜下肝修补术和脾切除术。
2 结果
本组68例患者中，64例(94.1%)在腹腔镜下完成诊断和治疗，手术时间为30～125 min，平均47 min。术中出血量13～210 ml，平均45 ml。4例(5.9%)中转开腹。术后4～11 d出院，平均住院6 d。术后随访6～12个月，无并发症发生及死亡患者。
3 讨论
急腹症发病率高，占急诊科的5%～10%。病因可能有轻微的自限性疾病，也有可能是危及生命的疾病。对外科医生而言，急腹症诊断中需要解决两个基本问题[2]：①是否需要手术；②何时进行手术。通常情况下不难判断，但在处理不典型的“疑难”急腹症时易出现两种倾向[3]：一是等到症状明显，体征突出时再手术，易贻误治疗；二是过于积极剖腹探查增加了阴性剖腹的概率。国外有报道，阑尾炎阴性剖腹率达7%~30%[4]，另有15%~20%的闭合性腹部损伤患者接受了非治疗性剖腹探查术[5]。与其他各种检查手段相比，腹腔镜探查最大的优点是直观，可以探查整个腹腔，误诊率低。有学者报道[1，6]，腹腔镜的确诊率达100%。本组68例经腹腔镜探查后也全部确诊。可见，诊断性腹腔镜技术的主要应用价值在于[6-7]，当诊断性腹腔穿刺、超声波检查及CT检查后急腹症仍不能明确诊断时，它能直接全面地观察全腹腔，及时明确诊断，提高确诊率，以免延误治疗和进行不必要的剖腹探查。
目前腹腔镜技术已不仅仅是一种检查方法，在许多病因明确的急腹症患者中，它已取代常规的开腹手术。如急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、肠坏死及妇科急腹症等，都可采用腹腔镜予以治疗。急腹症腹腔镜治疗的优点有[3，6，7]：①在明确诊断的同时进行腹腔镜下处理病灶，诊断兼施；②手术空间大，视野开阔，腹腔积液清洗更加干净；③微创，痛苦小，恢复快，明显缩短住院日，节省医疗费用；④减少并发症，术后肠粘连、肠梗阻的发生率低；⑤即使需要剖腹手术，也可精选入路，减少创伤，利于康复。当然，腹腔镜治疗也有其局限性[3]：它对腹膜后脏器及半腹膜外脏器的诊断有一定困难；可能漏诊较为细小的病变；既往有腹部手术史、肠梗阻的患者，腹腔镜探查有一定的危险性，甚至是禁忌证；急腹症时胃肠道准备常不充分，造成腹腔镜探查困难。
本组68例急腹症中有64例在腹腔镜下完成诊断和治疗，取得满意效果。笔者的体会是：①要严格掌握腹腔镜探查的适应证，包括生命体征平稳、血液流变学稳定且具有开腹探查指征的患者。禁忌证包括：心力衰竭及多脏器功能衰竭，严重休克，严重腹胀，严重凝血功能障碍，有多次腹部手术史考虑腹腔内广泛粘连者。②严格遵循探查顺序，全面探查，以免漏诊。③在探查时，如发现腹腔镜处理有困难应及时中转开腹，不能盲目追求微创效果而延误患者病情。④急腹症患者大多情况急迫，但术前仍要做好充分准备，以免影响腹腔镜探查。
综上所述，随着腹腔镜技术的不断普及和发展，腹腔镜技术以其微创高效和灵活机动的独特优势，在诊治急腹症特别是早期诊治中发挥着越来越大的作用。绝大多数外科急腹症患者通过腹腔镜可以获得及时的诊断和治疗，但对某些患者，如腹部外伤腹腔内大出血的患者等，腹腔镜治疗有一定的局限性，应及时中转开腹手术。
[参考文献]
[1]蔡小勇,陆文奇,卢榜裕.腹腔镜治疗外科急腹症122例临床分析[J].中国微创外科杂志,2004,4(4):322-323.
[2]季加孚,步如德.普通外科疾病诊治思路[M].北京:科学出版社,2009:1-12.
[3]金中奎.外科急腹症诊断思路[M].北京:人民军医出版社,2010:11-20.
[4]Thompson MM.Role of sequential leukocyte counts and creative protein measurements in acute appendicitis[J].Br J Surg,1992,79(8):822-826.
[5]Sosa JI, Sims D, Martin J, et al. laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds[J].Arch Surg,1992,127(8):109-115.
[6]陈刚.腹腔镜治疗外科急腹症86例临床分析[J].中国现代手术学杂志,2008,12(6):433-434.
[7]薛宝军,廖煜,杨玉伦.腹腔镜在诊断不明的外科急腹症中的应用54例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(20):4931-4932.
(收稿日期：2011-03-25), http://www.100md.com(陈智平)