几种少见形态肺癌影像学表现及其病理基础的初步分析(2)
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1.3影像学观察分析内容
1.3.1 归入少见形态肺癌的标准：①肿瘤整体不符合圆形、类圆形；②虽整体为圆形、类圆形，但是肿瘤局部凹陷或凸出明显，使肿瘤呈现特殊形态；③肿瘤边缘和中心区域出现少见的密度和形态变化。
1.3.2 结合病理学基础所见对肺癌的少见形态进行分析归类；全部患者的影象学资料由多名有十年以上临床经验的影像医师分别读片并记录胸部平片、普通CT和HRCT等的观察、测量并记录结果，经一名教授审核后，共同分析归纳少见形态肺癌的影像学表现及其病理学基础。
2 结果
2.1 少见形态肺癌的比例和影像学诊断
本组少见形态肺癌19例，在笔者收集的265例肺癌患者中占7%。全部19例少见形态肺癌误诊为肺癌以外疾病及推迟诊断者有10例，达53%。其中误诊为炎症6例、局限性机化性肺炎2例、肺化脓症1例、结核瘤1例。
2.2 少见形态肺癌的影像学分类及其胸部平片、CT和HRCT对少见肺癌形态的观察能力
依据本组肺癌外部形态和内部表现的影像学分析，初步将之归纳为5种少见形态，即：手指征、葫芦征、阿米巴伪足征、网格征和花边征。
本组19例中，阿米巴伪足征9例，占少见形态肺癌的47%。网格征、葫芦征各4例，占21%。手指征、花边征各2例，占11%。在少见肺癌形态的显示能力方面，胸部平片的观察能力最差，仅对阿米巴伪足征和葫芦征可以显示约1/3。网格征2例中显示1例；普通CT居中对少见形态肺癌的征象可以显示25%~100%不等；HRCT对于少见形态肺癌的轮廓和内部表现显示能力最佳，所有征象的显示能力都达到100%。
2.3 少见形态肺癌各种特殊影像学征象及其病理基础
2.3.1 手指征肿瘤整体虽呈现圆形和类圆形，但是肿瘤向某一方向明显突出如手指状(图1)，病理切片显示突出部分系肿瘤组织向瘤体某一个方向突出生长；或沿血管鞘浸润生长形成。
2.3.2 葫芦征肿瘤呈两个相连的结节，中间以狭窄或以狭窄带相连，整体如葫芦状(图2)。病理证实两侧膨大及中间狭窄部分均由肿瘤组织构成，狭窄部可见较大支气管、血管结构压迫牵拉3例，无支气管血管参与1例。
2.3.3 阿米巴伪足征肿瘤大部分呈磨玻璃样密度，中心区域为致密区域，全部层面或部分层面显示肿瘤呈现阿米巴伪足样向外延伸，与正常肺组织之间轮廓清楚或略模糊(图3)。病理显示肿瘤向外延伸如阿米巴伪足的部分与肿瘤其余部分类似，均为覆壁生长的细支气管肺泡癌或中度、高度分化的腺癌。致密部分肿瘤组织密实，伴随明显纤维化改变。
2.3.4 网格征在密实的瘤体内出现网格或蜂窝样透亮区，网格样结构见于肿瘤中心部位(3例)或肿瘤边缘区域(1例)(图4)。病理显示网格样结构系扩张的支气管和蜂窝状气腔为主的含气结构。
2.3.5 花边征围绕肿瘤的边缘有一均匀带状磨玻璃区域，中心区域的肿瘤组织密实而不均匀(图5)。病理显示周围的花边样带系肿瘤覆壁生长部分，而中心不规则区域为密实伴随纤维化的肿瘤组织。
3 讨论
以往未见少见形态肺癌的专门讨论，该类少见形态肺癌因为不常见而未得到足够重视。笔者回顾分析本院诊治的265例肺癌，符合少见形态肺癌19例，其出现率达7%，是足以引起重视的一组肺癌。另外其手术前延误诊断者超过半数，达53%。因此笔者认为该组肺癌具有重要的临床意义。另外为了提高少见形态肺癌的手术前诊断水平，减少误诊，有必要探索其影像学表现规律和病理学基础，以提高鉴别诊断的能力。
3.1 少见形态肺癌形态学表现及其形成机制的分析
以往对肺癌的形态学分析常常集中于轮廓和边缘表现特点，有作者[1]从病变的密度模式、整体形态和边缘表现等三个方面对肺结节进行影像学特点分析，其中依据整体形态将肺癌分为圆形、椭圆形、多边形和复杂形。本组少见形态肺癌即属于其中的复杂形。依据其形态学特点，将其归纳成5种少见形态，即手指征、葫芦征、阿米巴伪足征、网格征和花边征。手指征2例，均为鳞癌，为实性肿瘤的瘤体向某一方向呈手指样突出。葫芦征4例，腺癌2例，鳞癌2例。瘤体两头大中间小，中间部分成蜂腰样凹陷，肿瘤整体酷似葫芦状。以上两种形态肺癌的病理学基础与既往文献中所谓肿瘤切迹和深分叶征[2-4]是类似的。阿米巴伪足征9例，均为腺癌。瘤体全部为磨玻璃密度2例，磨玻璃与致密区域混杂构成6例，整个瘤体致密1例。整个肿瘤形态向外围不规则延伸如同阿米巴伪足游弋状。网格征4例，全部为腺癌，其中2例同时伴随阿米巴伪足征的征象。肿瘤外围为磨玻璃阴影，中心区域在致密部分内出现网格样透亮区，1例在平片也可以显示肿瘤中心的网格状透亮影。Patsios D等[5]与手术中观察到非真性空洞，故称之为“假空洞”(pseudocavitation)，并认为可能是因为未受累的小叶形成、瘢痕旁气肿、纤维化伴随蜂窝改变和局限性支气管扩张等原因所致。花边征2例，均为腺癌。被Patsios D等[5]称为“磨玻璃晕”(ground-glass halo)病理显示花边区域为覆壁生长的肿瘤成分，中心为密实生长的肿瘤成分。
以上5种不同的形态学表现中，前面两种征象，即手指征和葫芦征系鳞癌或者腺癌。病理显示肿瘤组织向外围某一方向不规则过度生长所致，有时伴随血管支气管等结构的牵拉、阻挡或者压迫的因素参与，或者成为肿瘤浸润蔓延的途径。后3种征象，即阿米巴伪足征、网格征和花边征等，均发生于腺癌。病理显示三者共同的特点是具有外围磨玻璃密度区域和中心致密实性区域。Claudia I等[6]指出这些所谓半实性肿瘤的征象都是诊断恶性，特别是含有细支气管肺泡癌成分的有力证据。当肿瘤外围的覆壁生长部分以不等速度蔓延扩展，则产生“阿米巴伪足征”，如生长均匀一致，并且与中心致密区域和周围正常肺之间界限清楚，则形成“花边征”。而中心区域的致密实变的肿瘤组织和伴随的纤维化显著进展，就可以显示因为纤维牵拉与肿瘤中心等处出现堆积的扩张支气管或呈蜂窝表现的气腔，从而出现“网格征”。
3.2 鉴别诊断
上述5种少见征象，有的为肺癌所特有，有的需与良性肿瘤或者炎症性病变相鉴别。手指征应与炎症性病变的粗长毛刺进行鉴别，依据其数目和特别的形态是可以确认的。本征认为是肺癌特异征象。葫芦征与两个结节融合十分相似，故常常需与多发结核瘤相鉴别。后者多有包膜，显示瘤体边界清楚锐利。另外结核瘤瘤体和包膜的钙化、周围卫星灶的存在和空洞形成等都可以帮助鉴别诊断。另外两个结核瘤病灶的融合，常常显示中间的凹陷处为锐角，与葫芦形肺癌中间的凹陷由肿瘤组织构成并形成圆滑和钝角不同[7]。肺癌的阿米巴伪足征、网格征和花边征，均见于腺癌，多有磨玻璃密度的背景。当肿瘤完全为磨玻璃密度时，除非呈现典型的阿米巴伪足征象，否则与炎症性和间质性疾病鉴别困难。当磨玻璃密度和致密高密度区域混杂出现时，肺癌多表现为中心区域高密度，外围区域为磨玻璃密度。中心致密区域常常伴随空气支气管相、网格征等有助于肺癌的诊断。另外外围边缘锐利清楚、均匀呈花边征以及外围出现阿米巴伪足征象等，都可以支持肺癌的诊断。因为磨玻璃密度阴影常常见于多种良性疾病，非肺癌所特有 ......
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