30例硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床研究
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[摘要] 目的：研究硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床应用价值。方法：对30例伴有难以用药物控制的癌性疼痛的晚期癌症患者，在完全知情同意后，随机分成两组，一组为新疗法组(15例)行硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛；一组为传统疗法组(15例)，用常规的神经阻滞治疗患者的癌性疼痛，随访2年观察疗效，并对两组疗效比较，结果用χ2检验进行统计学分析。结果：新疗法组和传统疗法组的显效率、有效率、无效率分别为32.5%、40.0%、27.5%，9.8%、40.0%、50.2%，两组各率做χ2检验的统计学分析后，显效率和无效率存在明显的统计学差异(χ2=6.31、5.89，P<0.05)；有效率差异无统计学意义(χ2=0.37，P>0.05)；两组总有效率为72.5%和49.8%，总有效率差异有统计学意义(χ2=8.73，P<0.05)。结论：硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛在一定程度上治疗效果优于传统的神经阻滞治疗，具有一定的临床价值，但是硬膜下间隙神经阻滞操作的危险较大，是否应在临床上推广有待进一步研究 。
[关键词] 硬膜下间隙阻滞；神经阻滞治疗；癌性疼痛；麻醉
[中图分类号] R614[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)06(b)-089-02
硬膜下间隙是存在于硬膜和蛛网膜之间的一个狭窄腔隙，有的学者认为，硬膜下间隙并非是一个单一的实体解剖结构，而是在硬膜-蛛网膜界面存在2个或者更多的单独的面[1]。硬膜下间隙神经阻滞通常被认为是硬膜外麻醉的严重并发症之一，指的是进行麻醉时，意外地将局麻药注射到此间隙而产生广泛的脊神经阻滞。现在也有报道称硬膜下间隙神经阻滞为“第三种椎管内阻滞”[2]，它在解剖上与蛛网膜下腔不直接沟通，起源于第二骶椎下缘延伸至脑内成为第三脑室的底面，并可能包绕了脑干硬膜下间隙，根据部位可分为脊髓硬膜下间隙(即包绕脊髓)和神经根硬膜下间隙(即包绕神经根)，后者可随神经根伸出椎间孔达数厘米[3]。本文旨在通过对两组患者进行对照研究，探讨硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年10月～2010年10月，本院确诊为伴有难以用药物控制的癌性疼痛的晚期癌症患者30例，其中，男性18例，女性12例，年龄分布为48～76岁，平均65.5岁，病程为2～16年。将30例患者随机分成新疗法组和传统疗法组两组，两组在基本信息如体重、年龄、性别比、疼痛程度、性质、部位、特点上均差异无统计学意义，即P均>0.05。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
对30例伴有难以用药物控制的癌性疼痛的晚期癌症患者，在完全知情同意后，随机分成两组，一组为新疗法组(15例)行硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛；一组为传统疗法组(15例)，用常规的神经阻滞治疗患者的癌性疼痛，随访2年观察疗效，并对两组疗效比较，结果用χ2检验进行统计学分析。
1.2.2 治疗方法
1.2.2.1 硬膜下间隙神经阻滞治疗将神经毁损药注入硬膜下间隙腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜下间隙阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大。
1.2.2.2 常规神经组织治疗使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，或用射频毁损神经，常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制，但其作用明确肯定，要保证有效的镇痛，神经阻滞必须位于刺激原近端。
1.2.3 观察指标
各组分别记录治疗前后的疼痛程度、特点、部位的变化。疗效判定，显效：临床症状体征明显缓解或消失；有效：症状体征减轻；无效：症状体征无改善或加重。总有效率=(显效+有效)/总数×100%。
1.3 统计分析
Excel建立数据库，采用SPSS 18.0统计学软件分析，计数资料采用率表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组的例数、性别、心力衰竭分型等经调整，统计分析差异无统计学意义(P>0.05)，两组之间具有可比性。两组各率做χ2检验的统计学分析后，显效率和无效率存在明显的统计学差异(χ2=6.31、5.89，P<0.05)；有效率差异无统计学意义(χ2=0.37，P>0.05)；两组总有效率为72.5%和49.8%，总有效率差异有统计学意义(χ2=8.73，P<0.05)。
3 讨论
在解剖结构上，硬膜下间隙的容量远远小于硬膜外间隙和蛛网膜下间隙，所以硬膜下间隙神经阻滞时只需要给很少量的麻醉药，就能在很大的范围内引起神经阻滞，这是硬膜下间隙神经阻滞治疗最大的特点，也是临床操作过程中最难把握的难点，有关报道认为对于硬膜下间隙阻滞平均每阻滞一个神经节段只需要麻醉用药0.50 ml[4]，故应该严格控制麻醉剂量，以免造成严重并发症，如果注入硬膜下间隙的麻醉药的药量过大，麻醉的平面较高，操作过程中未及时发现患者感觉障碍变化，没有给予及时的处理，也会导致患者出现呼吸抑制，甚至心跳骤停而危及生命[5]。在硬膜下间隙神经阻滞时，注入硬膜下间隙的麻醉药大部分集中于脊髓的背侧的感觉神经，引起感觉神经障碍，表现为相应节段的感觉减退甚至消失，平面较硬膜外麻醉宽，达到为晚期癌症患者缓解难以控制的疼痛的治疗，但是对患者的运动神经和交感神经的麻醉影响较小[6]，多为影响，除此以外，患者的血压降低不是很明显，甚至无症状，多在麻醉过程中给患者持续补液、加大补液量或者使用血管活性药后就可维持平稳的血压；对患者的呼吸影响较少，患者始终保持清醒的意识，故在操作过程中严密监测患者的感觉变化对硬膜下神经阻滞的成功非常重要。
传统观点一直把硬膜下间隙神经阻滞看作是硬膜外阻滞的并发症之一，很少有相关报道。但是近几年来，随着肿瘤患者的增多，临床上癌性疼痛的治疗，在常规非阿片类、弱阿片类和强阿片类药物治疗的基础上，可以选择神经阻滞治疗[7]，传统神经阻滞治疗疗效不佳、缓解时间不长，随着硬膜下神经阻滞的特点逐渐被临床医生所认识，其在临床上的价值也逐渐引起了大家的关注，在治疗癌性疼痛方面开辟了新的方向。
综上所述，硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛在一定程度上治疗效果优于传统的神经阻滞治疗，具有一定的临床价值，但是硬膜下间隙神经阻滞操作的危险较大，是否应在临床上推广有待进一步研究。
[参考文献]
[1]Reina MA,de Leon Casasola O,Lopez A,et al.The origin of the spinalsubdural space:ultrasiruclurefindings[J].Anesth Analg,2002,94(4):991-995.
[2]魏龙春,周江,刘文静,等.误致硬脊膜下腔阻滞麻醉6例[J] ......
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