低位直肠癌保肛手术68例临床观察
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[摘要] 目的：了解低位直肠癌保肛手术的方法，探讨低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法：以68例直肠癌患者作为观察组，使用保肛手术进行治疗，同时选取前期的直肠癌患者68例作为对照组，使用Miles术进行治疗，比较两组的疗效。结果：观察组与对照组在局部复发率、3年生存率及排便功能比较，差异无统计学意义，P>0.05；但观察组患者的便控能力明显优于对照组，两组相比差异有统计学意义，P<0.01。结论：保肛手术能使患者具有很好的便控能力，应当予以推广。
[关键词] 低位直肠癌；保肛手术；便控能力；临床观察
[中图分类号] R735.3+7[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)06(b)-107-02
近年来，随着吻合技术的提高及吻合器的广泛应用，使相当一部分低位直肠癌患者得以实施保肛手术，并获得了良好的疗效。而双吻合器的问世提高了盆腔内行低位吻合的成功率，扩大了保肛的范围[1]。本文对68例直肠癌患者进行了保肛手术治疗，对其临床疗效进行了分析，具体报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者收集了2006年9月～2009年7月本院收治的直肠癌患者68例作为观察组，其中，男43例，女25例，年龄50～77岁，平均61.4岁；同时以2002年1月～2006年7月的直肠癌患者68例作为对照组，使用Miles术进行治疗，其中，男41例，女27例，年龄48～78岁，平均(46.0±2.7)岁。所有患者直肠癌距肛3～7 cm，均经病理确诊。两组患者在年龄、性别及病理类型上均无显著差异，具有可比性。同时两组患者的Duke′s分期相比差异无统计学意义，P>0.05，具体见表1。
1.2 治疗方法
观察组：保肛手术均按照全直肠系膜切除(TME)[2]，于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离，保留盆腔骶前自主神经，其中肿瘤距肛缘5～7 cm者，均行低位前切除术，双吻合器吻合，远切端4～5 cm，肿瘤距肛缘低于5 cm者行Park′s术，远切端3～4 cm。切除前均先以0.9%氯化钠溶液经肛门冲洗直肠，扩肛[3]，吻合完成后用大量0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔和盆腔。骶前放置引流。术后2 d扩肛至肛门排气。
对照组：按照全直肠系膜切除(TME)，于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离，保留盆腔骶前自主神经。然后行Miles术将其切除[4]。冲洗盆腔，骶前放置引流管。
1.3 统计学方法
使用SPSS 12.0统计学处理软件，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组在手术时间、出血量方面明显优于对照组，两组相比差异有统计学意义，P<0.05。但是二者在局部复发率、3年生存率及死亡率上相比差异无统计学意义，P>0.05，具体见表2；但观察组患者的1年后的便控能力明显优于对照组，两组相比差异有统计学意义，P<0.01，但其排便功能差异无统计学意义，P>0.05，具体见表3。同时出现31例吻合口瘘，经禁食引流后痊愈。
3 讨论
低位直肠癌前切除术中盆腔结、直肠的吻合操作，尤其是肥胖的男性患者，因骨盆狭窄，吻合口位置深在，视野小，在早年无吻合器及单吻合器时，吻合前需手工行远端直肠的荷包缝合，由于切除后直肠残端太短，几乎无法手工缝合，即使勉强缝合，吻合质量也不高[5]，术后易发生吻合口漏。近年来，由于对直肠癌的转移规律，特别是向远端转移规律的认识，使低位直肠癌的保肛手术得到了大力发展，而双吻合器的出现，使得在盆腔狭小的空间内进行肠吻合变得容易和可靠。双吻合器的应用可使远端直肠的处理更简单便捷，而且只要病情允许，可使直肠切除得更低、更接近肛门[6]，可为更多的低位直肠癌患者提供保肛的机会。双吻合器除了能显著提高低位直肠吻合术的成功率外，还可以降低术后吻合口瘘的发生率。同荷包缝合相比，直线型闭合器一次性闭合远端直肠，减少了开放缝合时可能引起的污染，而且减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，从而有效地预防了这些可能引起吻合口瘘的潜在因素。
由于术中肠管切除过长，肠系膜游离不充分，吻合时容易产生张力，术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚于吻合口，也可使吻合口产生张力而影响愈合；手术创面大，术后骶前形成一腔隙，如果引流不畅，容易积血或积液，而继发感染[7]，也会影响到吻合口的愈合；吻合器型号选择不恰当，过粗可使肠管撕裂，过细可能吻合不全，也易发生吻合口瘘。因此应当注意：①重视患者围术期基本状况的调整，纠正贫血及低蛋白血症，控制糖尿病等基础疾病，加强支持治疗，为吻合口愈合提供良好的条件；②尽量游离近端结肠，保证吻合口无张力；③根据肠管的口径和肠壁厚度选择适宜的闭合器和吻合器[8]；④合理放置引流管，常规在骶前放置烟卷引流和乳胶管引流各1根，这样可有效引流盆腔积存的液体。但总体来讲，保肛手术能使患者具有很好的便控能力，应当予以推广。
[参考文献]
[1]罗建管,梁鹏,肖波.低位直肠癌保肛手术临床观察附48例报告[J].中国现代医学杂志,2008,18(16):2412-2415.
[2]刘军.低位直肠癌保肛手术临床分析[J].安徽医药,2009,13(7):785-787.
[3]董高宏,韩方海,张肇达.低位直肠癌保肛手术临床分析[J].中国普通外科杂志,2002,11(11):643-646.
[4]甘雨.低位直肠癌保肛手术的探讨[J] ......
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