50例喉癌手术的麻醉体会
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[摘要] 目的：总结喉癌切除手术施行麻醉的最佳方法。方法：对本院施行全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术的50例喉癌患者的麻醉进行回顾性分析。结果：50例患者麻醉插管后2 min、换管时、换管后的SBP、DBP和HR均较麻醉前明显降低(P<0.05)，睁眼时和麻醉前的SBP、DBP、HR相比，差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者插管和换管时即刻的呼气末二氧化碳较之前都有一定程度升高，但不会对患者产生不利影响。结论：50例喉癌手术患者麻醉效果良好，气管切开插管和术毕更换气管导管能保持患者血流动力学的稳定，无不良反应发生，手术操作容易。
[关键词] 气管插管反应；造口成形术；喉切除术；麻醉
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(a)-079-02
以往本院行全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术术前气管切开置入气管导管时的做法是置入气管导管后再进行麻醉，而术毕进行气管造口术，传统的做法是等手术麻醉减浅，患者自主呼吸良好后手术医生才拔出原来的气管导管，置入气管造口套管保留患者自主呼吸，由于患者对气管的刺激敏感，这两个手术步骤操作时全部患者都会引起呛咳、挣扎和烦躁，心率增快，血压升高，严重者影响到置管或换管的顺利进行，甚至出现心脑血管并发症。为了改变这种状况，笔者采取完成气管切开后给予全身麻醉再置入气管导管和术毕换管不减浅麻醉措施，使患者在麻醉过程生命体征基本保持平稳，不失为全喉切除术或喉部分切除+喉功能重建术一种较为理想的麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2008年1月～2010年12月择期行全喉切除或喉部分切除+喉功能重建术50例，全喉切除30例，喉部分切除+喉功能重建术20例；男42例，女8例，年龄53～78岁，ASAⅠ或Ⅲ级，其中25例有原发性高血压，但无心脏病及内分泌系统疾病。
1.2 麻醉方法
患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后建立静脉通道，由手术医生先行气管切开术，诱导注入丙泊酚注射液2 mg/kg、舒芬太尼注射液5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，患者意识消失(睫毛反射消失和对语言指令无反应)后即刻插入气管导管行机械通气，麻醉维持用七氟烷吸入2%~4%、复合丙泊酚3~6 mg/(kg·h)泵入，术中间断推注舒芬太尼10 μg和维库溴铵2 mg，完成所有手术步骤后停药，术终必要时可静注新斯的明40 μg/kg和阿托品15 μg/kg拮抗残余肌松药。
1.3 观察项目
入手术室后多功能监测仪(迈瑞T8)监测血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(Et-CO2)，记录麻醉前、插管后2 min、换管时、换管后以及睁眼时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内各时间点两两比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
50例患者麻醉插管后2 min、换管时、换管后的SBP、DBP和HR均较麻醉前明显降低(P<0.05)，睁眼时和麻醉前的SBP、DBP、HR相比，差异无统计学意义(P>0.05)，表明患者换管平稳顺利，均无气管插管反应。所有患者插管和换管时即刻的呼气末二氧化碳较之前都有一定程度升高，但不会对患者产生不利影响。见表1。
3 讨论
气管受丰富的迷走神经纤维支配，遇刺激后易导致剧咳、支气管痉挛或迷走-心脏反射而致心搏骤停[1]。有报道指气管插管可以造成血压升高、心率增快等心血管副反应，虽持续较短，但可使心肌耗氧增加。特别是对于患心脑血管疾病、高龄、颅内高压的患者，更可引发严重并发症，如心力衰竭、动脉瘤破裂、脑疝形成等，甚至死亡。其发生机制目前认为主要是交感-肾上腺系统过度兴奋，血中儿茶酚胺浓度升高和体液血管活性物质增加造成的[2]。要抑制这种应激反应临床常用镇静药、镇痛药及血管活性药进行预防，如纪宏新等[3]研究认为复合依托咪酯0.3 mg/kg诱导时适当剂量的雷米芬太尼能抑制气管插管反应；陈强等[2]研究认为联合应用艾司洛尔0.5 mg/kg和佩尔地平0.005 mg/kg，不但使药物用量减少，而且又能有效地抑制插管期间的血压升高和心率增快，RPP较麻醉前无差异；王雪芹等[4]使用瑞芬太尼复合咪达唑仑更能减轻气管切开及插管引起的心血管反应，其中深麻醉可以有效减轻这种气管反应。
无论是全喉切除或部分喉切除术术前都要行气管切开置入气管导管，患者清醒时可引起剧烈反应如血压升高、心率增快等，手术完毕后都需要将气管残端的黏膜与造口处皮肤表层间断缝合，形成气管造口，并佩戴气管套管，以往喉癌术毕更换气管导管进行气管造口术时麻醉已浅或患者趋于清醒，由于要牵拉气管，同样可以造成一过性血压升高、呛咳、躁动，均可能导致术中被电凝的血管再次出血和影响换管进程，患者气管喷出的血液和呼吸道分泌物亦会造成手术医生被污染，患者本身亦痛苦不堪，对于缺血性心脏病和动脉瘤手术患者可导致严重后果，如引起心脏病发作和动脉瘤破裂。
本文50例患者采用先行气管切开，等麻醉用药后患者意识消失即刻插入气管导管行机械通气麻醉手术，而术毕在深麻醉下采用管中管(ID=7.5 mm的气管造口套管内套入ID=6.0 mm一次性气管导管)方法更换气管导管，换管过程非常平稳，患者安静无痛苦，手术医生操作容易，监测结果显示血流动力学平稳，并不会造成二氧化碳潴留，是一种很好的换管方法。不过这种方法需要手术医生和麻醉医生配合要默契，更换过程中监测要严密，确保患者安全。也许有人会担心患者会出现缺氧和二氧化碳蓄积的情况，事实上，由于置管或更换管中管的时间与气管插管的时间相当，本研究虽然没有对患者进行血气分析，但呼气末二氧化碳显示仍在正常范围内，对患者的影响甚微。
[参考文献]
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮 ......
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