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编号:12109162
大量结核性血性心包积液3例分析
http://www.100md.com 2011年7月5日 刘宏 杨春华
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    参见附件(3168KB,3页)。

     [摘要] 目的:分析大量结核性血性心包积液患者的临床特点。方法:对3例大量血性心包积液患者的临床特点进行分析。结果:3例大量血性心包积液均为结核性心包积液,抗结核治疗后治愈。结论:对大量渗出性血性心包积液患者,并伴有心包增厚时,当诊断不明时,经相关检查未找到肿瘤依据者,应该首先考虑结核性心包积液的可能,在无禁忌症时可考虑诊断性抗结核治疗,并且越早越好。

    [关键词] 心包积液;结核;穿刺抽液术;临床特点

    [中图分类号] R521 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(a)-138-02

    本院2006~2008年收治3例大量结核性血性心包积液患者,临床特点分析报道如下:

    1 临床资料

    患者1,男,51岁,已婚,以“发热、胸闷、气促2个月“为主诉于2006年12月1日入院。伴乏力、纳差。曾在当地医院先后按“心肌炎、心力衰竭”、“冠心病心力衰竭”治疗无效,来本院之前于当地行心脏彩超示:大量心包积液,遂转入本院。入院查体:体温37.4℃,脉搏110/min,血压100/65mmHg,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及少许湿性啰音。心脏相对浊音界向两侧扩大,心率110/min,律齐,心音弱。肝肋下约1.0 cm。余未见异常。血常规示轻度贫血,血沉60 mm/h,PPD试验为弱阳性;风湿全套阴性、免疫球蛋白正常、甲状腺功能检查为阴性,ANA、抗dsDNA均为阴性,血LDH、ADA、CEA、肝肾功能均正常。心包穿刺抽出大量血性液、穿刺液检验示:渗出液,以单核细胞为主,未见肿瘤细胞,细菌培养阴性。心包穿刺液4次进行细胞学检查均未见异型及肿瘤细胞。胸片示:心影明显增大、右侧胸腔少量积液。超声心动图示:大量心包腔积液,心包增厚,心包腔内有条索状分隔。胸部CT:未见明显异常。行心包穿刺并置入中心静脉管引流,共引流血性心包积液2 500 ml。行诊断性抗结核治疗(链霉素0.75 g/次,1次/d,异烟肼0.3 g/次,1次/d,利福平0.45 g/次,1次/d,乙胺丁醇0.75 g/次,1次/d),同时对症治疗,并于每次放心包积液后以地塞米松10 mg注入心包腔。定期复查,连续抗结核治疗9个月后治愈。后随访13个月未见复发。最后诊断考虑:结核性渗出性心包炎。

    患者2,女,42岁,已婚,因“发热、胸闷、气促、纳差20 d”为主诉于2007年1月15日入院。伴乏力。曾在当地县医院先后按“心肌病、心力衰竭 肺部感染”治疗效差,遂转入本院。入院查体:体温38.5℃,多在午后发热,脉搏125/min,血压100/60mmHg,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及少许湿性啰音。心脏相对浊音界向两侧扩大,心率125/min,律齐,心音弱。肝肋下约2.0 cm,双下肢轻度水肿。余未见异常。血常规示轻度贫血,血沉82 mm/h,结核抗体阳性,PPD试验阴性;风湿全套、免疫球蛋白检查均正常;TSH、FT3、FT4均正常,血ANA、抗dsDNA均为阴性,血LDH、ADA及CEA均正常;肝肾功能正常。心包穿刺抽液检查为血性渗出液,未见肿瘤细胞,pH 7.40,葡萄糖3.06 mmol/L,细菌培养阴性。心包穿刺液3次进行细胞学检查均未见异型及肿瘤细胞。胸片示:心影明显增大,左侧胸腔少量积液。心脏彩超示:大量心包腔积液,心包增厚。胸部CT:未见明显异常。行心包穿刺并置入中心静脉管引流,共引流血性心包积液3 000 ml。行诊断性抗结核治疗(链霉素0.75 g/次,1次/d,异烟肼0.3 g/次,1次/d,利福平0.45 g/次,1次/d,乙胺丁醇0.75 g/d次,1次/d),左氧氟沙星0.6/d,并对症治疗。定期复查,抗结核治疗7个月后治愈。后随访12月未见复发。最后诊断:结核性渗出性心包炎。

    患者3,女,55岁,汉族,以“胸闷、气促1个月”为主诉于2008年3月2日入院。伴乏力、纳差。于当地医院先后按“上呼吸道感染、冠心病”治疗效差,遂转入本院。入院查体:体温39.5℃,多在午后发热,脉搏130/min,血压105/70mmHg,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及少许湿性啰音。心脏相对浊音界向两侧扩大,心率130/min,律齐,心音弱。肝肋下约 1.0 cm,双下肢轻度水肿。余未见异常。血沉90 mm/h,血液检查包括结核抗体、PPD试验阴性,风湿全套、免疫球蛋白、甲状腺功能、ANA、抗dsDNA、LDH、ADA、CEA及肝肾功能均无异常。心包穿刺引流出大量血性心包积液,为渗出液。积液辅助检查:未见肿瘤细胞,细菌培养阴性。心包穿刺液3次进行细胞学检查均未见异型及肿瘤细胞。胸片示:心影明显增大。心脏彩超示:大量胸腔积液。胸部CT:未见明显异常。行心包穿刺并置入中心静脉管引流,共引流血性心包积液2 000 ml。行诊断性抗结核治疗(链霉素0.75 g/次,1次/d,异烟肼0.3 g/次,1次/d,利福平0.45 g/次,1次/d,乙胺丁醇0.75 g/次,1次/d),并对症治疗。定期复查,连续抗结核治疗10个月后治愈。后随访1年未见复发。最后诊断:结核性渗出性心包炎。

    2 讨论

    心包积液是临床常见现象之一,病因很多,研究报道前四位病因依次为结核性、化脓性、肿瘤性和非特异性[1]。其病因诊断直接影响患者的治疗效果及预后,有些原发病可以心包积液为首发症状,因此病因诊断非常困难,并常出现病因误诊。在渗出性心包炎中,结核仍为首要病因,血性心包积液多见于恶性肿瘤与结核,外伤引起心包损伤亦可引起血性心包积液[2]。结核性心包积液通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结中的结核杆菌直接蔓延所致[3]。本3例行胸片、CT 等检查未提示肺部及其他部位结核病灶。相关检查不支持结核性心包炎诊断,但多次穿刺细胞学检查未找到肿瘤细胞,由于患者无抗结核治疗禁忌证,并且由于心包积液量大影响到循环、呼吸功能,故试验性抗结核治疗,最终3例均获得治愈,证实了结核性心包炎的诊断。结核性心包积液以血性、草黄色多见,有报道结核性积液中腺苷脱氨基酶(ADA)明显升高有特异性诊断意义[4],但本3例患者均未发现ADA升高。

    对此3例患者笔者体会是:对大量渗出性血性心包积液的患者,并伴有心包增厚的,当诊断不明时,经相关检查未找到肿瘤依据者,应该首先考虑结核性心包积液的可能,在无禁忌证时可考虑诊断性抗结核治疗,并且治疗越早预后越好,药物上宜采用包括至少3种敏感、强效、副作用较小药物的联合治疗方案[5],同时加强全身支持治疗,防止药物不良反应。

    [参考文献] ......

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