应用PDCA循环降低处方中出现十八反药味的件数
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[摘要] 目的：降低处方中出现十八反药味的件数。方法：通过QC(质量控制)小组活动的方式，经PDCA循环(计划、实验、检查、处理)，从《中国药典》、药剂师、信息中心、患者、医师五个方面寻求原因，分析并找到合适的方法，从而降低处方中常出现十八反药味的件数。结果：超过预期目标。结论：QC活动带来的有形成果和无形成果，使日常工作可以更有效地开展。
[关键词] 十八反；质量控制；药剂师；圈能力
[中图分类号] R285 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)07(b)-148-02
明清以来，由于对十八反歌诀的理解有所不同，相反的药物已不限于十八种了。但无论诸家方书列举的相反药物如何增加、变化，却仍然沿用十八反的名称。但更重要的是这个“反”反的是生品还是炮制品?历代医家、各类论文书籍也各抒己见，存在争议，尚无定论。笔者在日常的工作中也常碰到处方中出现十八反的案例，故进行了3个月的处方统计、分析工作，共计17 385张处方，其中有十八反案例37件。本次QC活动主题(PDCA循环)即为降低处方中出现十八反药味的件数。
1 选题目标
为保证临床用药的安全性、有效性、合理性和加强医师、药剂师的自我法律保护意识，更优质地服务于患者。
2 活动计划
见表1。
3 活动内容
3.1 现状把握
3.1.1 统计3个月处方，共17 385张，其中涉及十八反内容者37件。详见表2。
3.1.2 十八反歌诀：“本草名言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”。由于本院无藜芦、大戟、甘遂、芫花这四味中药，故十八反多出现在半蒌贝蔹及攻乌，海藻反甘草中。
3.2 现状分析
对现状把握中存在的问题进行分析，详见表3，凡是出现十八反问题处方，均即与当事医师取得联系。
由图1可见，根据八二法则，只要解决前6项，便可完成90%的作业。受条件限制，笔者将圈能力定为80%，目标值为降低到10件。即：
目标值=现状值-改善值
=现状值-(现状值×圈能力×改善幅度)
=37-(37×80%×91.89%)
=10件
3.3 因果分析
如图2。
经全员们投票选定，以上划虚线方框者为要因，在对策拟定上，主要侧重这几个方面。
3.4 对策拟定
受圈能力限制，从《中国药典》、药剂师、信息中心、患者4个方面入手。针对因果分析鱼骨图中所示的各种因素，实施相应对策。
3.5 对策实施
3.5.1 《中国药典》2010版[1]。“乌”系指，川乌：毛茛科植物乌头的母根。草乌：毛茛科植物北乌头的块根。附片：系毛茛科植物乌头块根(附子)的加工品，母根为川乌。因加工方法不同有盐附片、黑附片、黄附片、白附片等规格，其中以黑附片、白附片为常用。
在日常工作中，药剂师工作忙时发现处方中有白附子、半夏时立即就让患者去找医师再确认，如此上述现状把握中列出的错误便出现了，如：“名称相似的药名混淆”指的就是白附子和附片。关白附：毛茛科植物黄花乌头的块根。禹白附：天南星科植物独角莲的干燥块茎。在古本草书籍中收载白附子均指关白附，而现临床所用以禹白附为主，与毛茛科植物块茎的附子相去甚远 。
“半”：天南星科半夏的块茎。因加工方法不同有姜半夏、清半夏、法半夏。“蒌”包括：瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉(瓜蒌根)“贝”包括：川贝母、浙贝母、伊贝母、伊贝母、平贝母。甘草包括：炙甘草。
3.5.2 药剂师。接方处张贴十八反品种目录，以时刻提醒自己。提醒所有配方人员，但凡处方中有附子或川乌、草乌、海藻者详加注意是否存在十八反。总结十八反品种目录压在门诊(表1所示)医生的办公桌上。建起审方人员和医师之间的沟通桥梁，及时地与临床医师沟通、分析用药的目的、方法。最后请医生再次确认并在处方中签字、盖章后药剂师方能发药。针对处方中常用到十八反的医师报科主任，进行备案，和医师再次确认，并签名留案，以免去每次开方都要重新确认的复杂性。凡附子或川乌、草乌、海藻的药斗面上均以红色标签区别于其他药品。开展业务学习，让每一位同志都能走上讲台多方面地分享学习、工作心得。
3.5.3 信息中心。由药剂科与信息中心联系，看是否可以在电脑程序中编入十八反防火墙，如：方中有附子，再录入天花粉的时候，报警预警便应亮起，以起警示作用。
3.5.4 患者。凡外院处方来本院转抄方者，药剂师在发药时均向患者说明用药存在的可能危险性，及时与开方医师联系确认，待确定要求取药后，让患者签字确认。
3.6 效果检查
统计3个月处方计17 904张。结果出现十八反件数降低为6件，其中2件为转抄方，4件为医师要求用药并签名盖章。数据总结：完成任务并超出目标值4件。
4 成果评价与巩固
无形成果：在本期的活动中，圈员们与医师之间的沟通多了，关系更为融洽了。圈员工作时的自我法律保护意识明显增强。善于发现和改变工作中一些呆板的东西，让其更为生动，更好地服务于我们的工作。有形成果：有效地降低了处方出现问题后患者奔跑的次数，提高了门诊服务满意度。有了时常开例会的机会，工作中遇到问题能及时地拿到桌面上讨论解决。为了巩固成果，采取以下措施：①加强三基考试，采取队员们轮流出卷的方式；②每半年开展一次辩论会，以督促业余学习；③对对策实施的延续和后期跟踪。
5 遗留问题和下一步打算
进过这一次PDCA循环，大大地降低了本院处方中出现十八反药味的件数。但诸多的论文研究中显示：医生在单纯性使用中药十八反治病的过程中，一般能把握住十八反的药物不在一起使用(特殊情况例外) ......
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