个体化手术方案治疗胰体尾囊性病变25例体会
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制订手术方案时，分3步走：①结合病史，根据术前彩超，CT检查，初步判断为胰体尾部假性囊肿或肿瘤性囊肿，结合医院设备条件，术者技术水平和经验，选择开腹手术或腹腔镜手术；②根据术中探查，囊液淀粉酶检查，囊壁术中快速病检结果，进一步明确诊断；③遵循疾病(肿瘤)的外科治疗原则，确定假性囊肿与胃的毗邻情况决定囊肿内引流方式，确定囊性病变与脾动静脉的关系以及离脾门的远近，决定胰体尾切除时是否保脾及保脾时是否保留脾动静脉。
以上步骤表明，术前影像学检查(彩超、CT检查等)了解胰体尾囊性病变特点，与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计。
假性囊肿作囊肿内引流包括囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿胃吻合术。虽然假性囊肿囊腔内无上皮组织，但与有黏膜的胃或空肠吻合后，囊腔将消失，一般不会形成食物或消化液反流进入囊腔的情况[4]。内引流术后临床观察表明，一般术后7 d囊腔可缩小50%，2～3周左右可完全消失[6]。本组13例随访观察，术后囊腔无继发感染，1个月左右囊肿消失。张太平等[4]报道囊肿胃吻合术后出血率(36.8%)高于囊肿空肠吻合术(15.8%)。本组13例内引流者无吻合口术后出血，4例囊肿胃吻合术(包括1例腹腔镜经胃胰腺假性囊肿胃吻合)沿吻合口以1号丝线连续锁边缝合1周。在腹腔镜下完成缝合较困难而且费时，但经证实能够预防术后吻合口出血。
胰体尾囊性肿瘤手术原则采用胰体尾切除。国内少数医院[3]已开展腹腔镜胰体尾切除术。
随着对脾脏解剖和生理功能的深入研究，现已证明脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，拥有多种免疫活性细胞因子，又是储血、造血、滤血、毁血的器官，有着重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能。脾切除对人体免疫功能的损害(特别是脾切除术后凶险性感染等)使人们认识到保脾的重要性[6-7]。保留脾脏胰体尾切除术越来越受到人们的关注和重视。同时也符合现代外科的发展方向和外科微创理念。
保留脾脏胰体尾切除又分保留脾脏动静脉和不保留脾脏动静脉胰体尾切除两种。Warshaw AL[8]认为脾脏存在双重血液循环系统：一是脾动静脉系统；二是连接于脾门与胃网膜左血管的胃短血管侧支循环系统，在脾动静脉结扎后仍能维持脾脏的正常血供。为保留脾脏胰体尾切除两种术式提供了解剖学依据。本组资料作保留脾脏胰体尾切除共8例(2例未保留脾动静脉)，包括2例囊腺癌。无腹腔感染，脾坏死。8例保留脾脏胰体尾切除手术前后血小板无明显波动，而4例胰体尾加脾脏切除术后血小板上升，到2周左右达峰值为(650～1 100)×106/L，均服用阿司匹林等抗凝治疗，预防血栓形成，3～8周降至正常。
良性病变行胰体尾切除时尽量保留脾脏已无异议。本组7例囊腺瘤患者中有2例因病灶紧贴脾门，难以保留充分的脾脏侧支循环，被迫作胰体尾切除加脾切除。1例直径6 cm原因不明的胰体尾假性囊肿，与脾门及胃后壁不相邻，采用保留脾脏部分胰体尾切除。除彻底切除病灶外，手术简单，创伤小于囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。
恶性病变行胰体尾切除时保留脾脏仍存在争议。多数学者主张同时切除脾脏。Schwarz RE等[9]提出胰腺癌切除术中联合切除脾脏不利于术后远期存活率的提高。他们认为胰腺癌行胰体尾切除时应当避免联合脾脏切除，除非已证实脾血管被肿瘤侵犯。本组4例囊腺癌。在不违背癌症治疗原则为前提，笔者选择肿瘤向外突出生长，其基底不宽不深，肿瘤与脾血管之间有胰腺组织相隔者；或肿瘤与脾门相隔4 cm以上者行保留脾脏胰体尾切除2例(1例未保留脾动静脉)。目前已分别无瘤生存27、36个月，治疗效果较满意。
总之，胰体尾囊性病变结合病史，根据术前影像学检查，术中探查，快速病检结果，选择个体化手术方案比较合理；影像学检查了解胰体尾囊性病变与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计；保留脾脏的胰体尾切除值得临床推广。
[参考文献]
[1]Fernandez-del C.Surgery of cystic neoplasms[J].Gas Endo Clin N Am,2002,12(4):803-812.
[2]王会元,杨尹默,庄岩,等.胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(11):738-741.
[3]贺强,郎韧,韩东冬,等.腹腔镜胰腺假性囊肿内引流及胰腺远端切除的初步体会[J].肝胆外科杂志,2010,18(2):103-106.
[4]张太平,赵玉沛,杨宁,等.胰腺假性囊肿治疗方式的选择与评价[J].中华外科杂志,2005,43(3):149-152.
[5]王志远,张浩,李昱骥,等.保留脾脏的胰体尾切除术22例报告[J].中国实用外科杂志,2010,30(9):780-782.
[6]Cooperman AM.Surgical treatment of pancreatic pseudocysts[J] ......
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