脑室出血40例的临床治疗分析
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两组患者均行常规脱水降颅压、稳定血压、抗感染和营养神经等对症支持治疗，并积极地预防和治疗并发症。治疗组患者选择双侧脑室穿刺外引流、尿激酶灌注联合脑脊液置换术，局麻下从侧脑室枕角穿刺，置入双孔硅胶管(内径4 mm)，引流脑室内液体至无菌引流瓶，注意维持引流管通畅。每天向脑室内注入20 000～40 000 U尿激酶(Urokinase)2～4次，给药后夹管2 h左右，再开放引流，治疗3～4 d后行颅脑CT检查，根据CT图像变化情况及无菌引流瓶引流液具体情况调整尿激酶的用量及引流方法。于脑室穿刺外引流后2～3 d行腰椎管穿刺，术中严格无菌操作，根据等量置换的原则，每次用0.9%氯化钠置换20～30 ml脑脊液。待患者病情稳定、影像学检查显示脑室内出血明显减少或消失、引流瓶内液体变清时，进行试验性夹管，若患者无脑积水及颅内压增高等表现，可以考虑拔除引流管。对照组患者单纯使用侧脑室穿刺外引流加尿激酶灌注方法治疗。
1.5 观察指标
比较治疗组和对照组间治疗的有效率和死亡率。对比两组间患者脑室通畅时间、脑脊液转清时间及意识转清时间。
1.6 统计学方法
使用SPSS 13.0统计学软件包，计量资料数据以均数±标准差(x±s)形式表示，统计学方法选择t检验，两样本率的比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果的比较
治疗组仅1例(5%)患者死于多器官功能衰竭，对照组中有5例(25%)患者死亡，其中2例死于再次大量出血、2例死于多器官功能衰竭、1例死于梗阻性脑积水，两组间比较，患者死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组中治疗有效16例，有效率为80%，对照组治疗有效9例，有效率为45%，两组比较，治疗有效率差异有统计学意义(P<0.05)。详细情况见表1。
2.2 患者脑室通畅时间、脑脊液转清时间及意识转清时间的比较
治疗组患者脑室通畅平均时间及脑脊液转清平均时间分别为(5.1±1.2) d及(7.8±1.1) d，比对照组明显缩短，其差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者意识转清时间平均为(3.7±1.1) d，明显短于对照组的(5.1±1.3) d，其差异有统计学意义(P<0.05)。详细情况见表2。
3 讨论
脑室出血在所有脑内出血性疾病中比例较高，占20%～40%，其病情多较凶险，预后差，传统的内科治疗重症脑室出血患者死亡率高达60%～90%[2]。其诊断要结合患者临床症状、体征、实验室检查及影像学检查综合评定，临床上脑室出血常用的影像学检查方法有计算机体层成像(computed tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)及数字减影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)等，其中最常用的是CT，而CT血管成像(CT angiography，CTA)，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)及DSA常用于寻找其病因。
确诊后，脑室出血患者应尽早积极治疗。早期行脑室外引流，使脑脊液流动畅通，能加快脑室内出血的清除，减少血块形成阻塞脑脊液循环通路，避免发生梗阻性脑积水及其引起的脑水肿和脑疝。脑室外引流包括侧脑室前角穿刺及枕角穿刺，脑室出血患者病情危重，长期处于仰卧位，由于重力作用，积血多沉积侧脑室后部，侧脑室前角穿刺单纯引流，难以及时地完全排出积血。枕角穿刺则能够加速积血的清除，减少置管时间[3]。尿激酶可以激活纤溶酶原，使之转化为纤维蛋白溶解酶，后者可以降解血块中的纤维蛋白，对血肿有极强的溶解作用[4]，其使用时间越早，对脑室内出血的清除率越高，治疗效果越好。有研究显示治疗7 d以上脑脊液循环未能恢复畅通的患者发生并发症的概率很高，包括梗阻性脑积水、颅内感染、下呼吸道感染、消化道应激性溃疡及脑干功能衰竭等。有学者指出，第三、四脑室内积血的及时清除在治疗中起重要作用，对患者预后影响很大。侧脑室置管引流对清除第三、四脑室内积血作用有限，腰椎管穿刺脑脊液置换术可以加速脑脊液循环，有效地清除第三、四脑室内积血，还可以检测颅内压力变化及观察脑脊液化学成分改变[5-6]。本文的研究中治疗组患者的脑室通畅时间、脑脊液转清时间及意识转清时间均明显短于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组中治疗有效率为80%，与对照组的45%比较，差异有统计学意义(P<0.05)，均显示了双侧脑室枕角穿刺外引流、尿激酶灌注联合脑脊液置换术在治疗脑室出血中的优势。
综上所述，双侧脑室穿刺外引流、尿激酶灌注联合脑脊液置换术在治疗脑室出血中疗效显著、并发症少，是一种有效的方法。
[参考文献]
[1]王俊,于加省,刘立军,等.自发性脑室内出血的病因分析及治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(2):94-96.
[2]李晓卫,焦保华.脑室出血治疗的实用性探讨[J] ......
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