老年患者急性上消化道穿孔50例临床分析
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[摘要] 目的：分析老年患者急性上消化道穿孔的病情，寻找最适合的治疗方案。方法：回顾性分析本院50例老年上消化道穿孔患者的临床治疗资料。结果：非手术治疗7例，4例治愈，1例治疗过程中病情恶化转手术治疗，2例死亡。手术治疗44例(其中1例为保守治疗无效而中转手术)，治愈43例，1例死于多系统功能衰竭。结论：手术是治疗老年上消化道溃疡穿孔的最直接最有效的手段，但治疗过程中要注意掌握适应证。
[关键词] 上消化道；溃疡穿孔；老年患者；临床分析
[中图分类号] R57 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(c)-214-02
上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一[1]，随着中国人口老龄化，外科老年患者就诊率日益增高，有很大一部分是老年上消化道急性穿孔患者，尤其很多病例的症状体征都不是很典型，给医生确诊带来很大困难，因为很多患者合并其他内科疾病，导致急性穿孔后症状体征更加不典型，医生检查时容易误诊，同时此病进展极快，病死率也很高，因此如何才能快速的诊断病情，挽救患者的生命是医生急需解决的问题，笔者对本院2009年1月～2010年12月收治的50例老年急性上消化道穿孔患者的病情进行分析，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院2009年1月～2010年12月1年内收治的50例老年急性上消化道穿孔患者，其中，男性25例，女性25例，年龄60～86岁，平均69.8岁，50例患者中十二指肠球部溃疡穿孔30例，胃溃疡穿孔20例。既往有溃疡病史34例。发病时间均为1～72 h。
1.2 合并症及并发症
50例患者中有11例(26.5%)患者伴重度休克及中毒症状者，其中60岁以上患者多伴有慢性支气管炎、肺部感染、冠心病、糖尿病等内科疾病。有10例患者被确诊为恶性肿瘤，其中有7例为60岁以上老年人。
1.3 治疗方法
1.3.1 非手术治疗非手术治疗6例，占12% ，非手术治疗的主要治疗措施为持续性胃肠减压，一般留置6～7 d，禁食、半卧位，抗感染，补液，营养，支持治疗，维持水、电解质平衡，同时积极应用抑制胃酸分泌的药物，保守治疗后1个月后复查胃镜，再决定下步治疗方案。
1.3.2 手术治疗手术治疗44例，其中1例是在保守治疗期间病情突然加重，体温升高，剧烈腹痛，血压急剧下降，如不手术有生命危险，改手术治疗。其中单纯穿孔修补术34例。胃大部分切除术10例。术后所有患者均按照内科正规治疗(洛赛克+甲硝唑+阿莫西林)2 周。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两种治疗方案的结果见表1。从表1可以看出手术治疗的治愈率高于保守治疗，两组比较，差异有统计学意义。手术治疗为治疗老年患者急性上消化道穿孔的主要手段。
3 讨论
3.1 诊断
上消化道急性穿孔其临床特点是发病突然，疼痛剧烈，有明显的腹膜炎体征，诊断一般不难。但因为老年人机体反应能力差，对疼痛的感觉不敏感，腹壁肌肉萎缩松弛，当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”体征，本组没有此症状的患者占29.5%；再者，老年患者对炎症的应激反应差，因此体温升高、血白细胞的升高的程度与炎症的程度不成比例，在诊断上会造成一定困难。另外，老年人多合并很多疾病，发病时容易被其他疾病的症状所掩盖，腹部透视(或平片)及腹腔穿刺可帮助检查，对怀疑是该病而腹透又是阴性的患者，笔者通常运用胃管内充气或注入76%泛影葡胺(1∶1稀释)法，使9例阴性患者出现气腹征或造影剂外漏显影，大大提高了术前的确诊率，同时笔者对16例行诊断性腹腔穿刺，阳性者8例，其阳性率与穿孔时间的长短及渗出液的多少有关。通过以上方法能比较快地诊断出急性上消化道穿孔老年患者。
3.2 非手术治疗的指征
①患者全身情况差，不能耐受手术。②都是空腹穿孔，局限性腹膜炎。③不是胃癌穿孔。④穿孔时间大于12 h等，采取保守治疗的患者要复查胃镜，以免造成胃癌的漏诊[2]。但老年患者身体弱，且病情发展快，有时来不及抢救，造成患者死忙。本组保守治疗患者中有7例，有2例死亡，死亡率很高，因此，保守治疗过程中要密切观察病情变化。
3.3 手术适应证及手术方式的选择
通常情况下，如果老年患者的上消化道穿孔一旦确诊，只要情况允许，应立即手术治疗。老年患者消化道穿孔有很多自己的特点，因此在手术过程中要本着简单、有效、安全的原则。近年来消化性溃疡治疗药物有很大的进展，所以已有90%以上溃疡病被治愈治愈[3]。大家毫无争议地认为手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部分切除。对于老年患者，我们首先要考虑腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术[4]，因为腹腔镜溃疡穿孔修补术与开腹手术相比，具有损伤小、瘢痕小、痛苦小、术后康复快、住院时间短等优点。胃大部切除术为一期溃疡病急性穿孔的首选方法[5]，本组44例手术患者中有10例为此术式，术后只有1例死于器官衰竭，其他都未出现严重的并发症，均治愈出院。其适应证选择如下：①年龄40～60岁患者，全身情况良好。②穿孔时间小于6～8 h。③胃壁水肿轻。④溃疡穿孔伴幽门梗阻。⑤有溃疡病出血史，溃疡病史长，长期内科治疗无效。⑥穿孔较大，周边组织较硬，缝合困难；患者有癌变可能[6]，其中以患者的全身情况允许和胃肠壁水肿轻为先决条件。符合以上指征才能采用此术式。
综上所述老年上消化道穿孔病情发展快、并发症多，患者病死率很高，应尽早确诊，在确诊的基础上积极手术，才能有效的治疗此病。
[参考文献]
[1]陈灏珠.实用外科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1998∶2270-2272.
[2]陈荣.洛赛克治疗消化性溃疡的临床分析[J].右江医学,2002,30(6):493-494 ......
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