甲状腺改良Miccoli手术的临床应用研究
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1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行分析。对比资料用x±s表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本次研究的全部236例患者手术均获成功，术后病理分析结果与术中快速病检结果吻合。治疗组的38例患者未出现中转开放手术，2例出现并发症，1例为术后声音稍嘶哑，1周以后逐步恢复，1例为皮下少量积液，注射器抽吸后切口一期愈合。对照组1的163例患者中10例出现了并发症，3例出现声音嘶哑，均在1个月左右恢复；2例出现术后手足抽搐、肢端麻木，1周左右恢复；5例出现皮下积液，注射器多次抽吸后切口一期愈合。对照组2的35例患者未出现中转开放手术，2例出现了并发症，1例出现声音嘶哑，在1个月左右恢复；1例出现术后手足抽搐、肢端麻木，1周左右恢复。通过术后随访对患者的手术满意度进行了问卷调查，对照组1影响满意度评分的主要因素包括：切口长，瘢痕明显，外观显著，不易遮盖；切口局部刺痛、麻木不适；吞咽不适等。对照组1影响满意度评分的主要因素包括：胸部及乳腺部瘢痕影响美观，尤其胸前正中切口往往瘢痕增生显著；胸前、乳房部位皮下瘢痕增生明显，触觉不理想；颈、胸部皮肤发紧不适感等。详见表1。
从表1可以看出治疗组术中出血量、手术时间(稍增加)、住院总费用(稍增加)无显著差异；并发症无显著差异；住院时间缩短，治疗组总费用明显减少；切口无显著差异，美容效果显著，术后调查满意度显著增加。
从表中可以看出，治疗组术中出血量无显著差异；手术时间显著缩短，住院总费稍增加；并发症无显著差异；住院时间无显著差异；切口长度无显著差异；对照组2 由于颈部美容效果显著，但是影响胸部、乳腺美容效果，所以术后调查满意度显著降低。
从上面的表格分析中可以看出：治疗组较传统手术组手术分离、显露范围显著缩小，因而对患者实际创伤小，同时术中出血量、并发症不增加，手术时间、住院费用增加不明显，住院时间无差异。切口小，切口相关并发症和不适少，美容效果好，患者容易接受，术后满意程度显著高。治疗组与完全腔镜手术比较：完全腔镜手术远距离操作、CO2注入建腔，实际大大增加手术分离、显露范围，对患者手术直接创伤事实上显著加大；同时加大了手术难度，显著延长手术和麻醉时间、住院总费用显著增加；完全腔镜手术对美容的影响也是双向的，颈部无切口，满足了颈部美容的要求，但也对胸、乳部美容造成负面影响，患者不易接受，术后调查满意度显著降低。
3 讨论
甲状腺改良Miccoli手术是意大利医生Paul Miccoli于1997年首创，手术过程需要有Micooli专用器械、腔镜技术、超声刀。超声刀作为小空间条件下操作的基本器械，以高频超声刀为主，少数其他特选器械为辅，双械协调配合式操作方式，解决了影响小空间条件下实施手术的两大基本操作难题：血管离断和出渗血控制。Micooli专用器械为一种集腔室维系和调节于一身的专用器件，解决了腔室内局部空间的适时三维微调问题[4]。甲状腺改良Miccoli手术是在颈部开单一微小切口，利用腔镜技术辅助进行甲状腺手术，切口利用了人体颈部的自然横纹，做2 cm左右大小的切口，通过腔镜、超声刀的完美结合，使手术真正达到微创、几乎不出血、疗效可靠、美容的效果。甲状腺改良Miccoli手术切口位于病灶附近，路径短，术中操作与传统开放手术相差不大，对术者腔镜技术要求不高，建立空间的时间及手术时间较短，能在保证安全的同时，大幅度地降低操作难度，术式的实用性大大加强。改良Miccoli手术变通性好，如果有中转开放的必要时，仅需将切口延长即可。改良Miccoli手术在颈部仍可见手术瘢痕，但将传统手术6～8 cm 的手术切口缩短到2 cm 左右，已是很大的进步，而且无需建立潜腔，是真正达到了既美容又微创的目的。在微创的基础上重视颈部切口的美容效果是必不可少的，笔者采用定点压痕法精心选择切口，手术过程中注意切口的保护，采用双层减张皮内缝合法并使用皮肤拉合纸胶带作充分减张，尽可能进一步减少术后瘢痕[5]。
改良Miccoli手术与胸骨前、乳晕径路完全腔镜手术比较，后者切口远离颈部，颈部无瘢痕，美容效果理想。但其缺点也很显著，路径远，皮下分离范围较大，其对身体的创伤要大于传统甲状腺手术，Tan CT等[6]认为颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术并非一种微创手术，反而因其手术时间长、剥离创面大、术后疼痛强而被认为是一种创伤较大的手术[7]。完全腔镜手术对术者腔镜技术要求高，分离不当时容易误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管甚至真皮层，术后易发生脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿等，恢复较慢。用CO2气体灌注维系手术空间，当灌注压超过15mmHg时，易造成广泛严重的颅内压升高[8]、皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响呼吸、循环功能，导致酸中毒及高碳酸血症。如有大的血管损伤，还可引发气体栓塞。控制适当的CO2灌注压是减少CO2灌注并发症的关键，一般认为低于10mmHg的灌注压能有效减少并发症的发生。此外，完全腔镜手术在胸前和乳晕部有瘢痕，部分患者术后一段时间内会有颈胸部皮肤发紧不适感。
从临床实践、手术的微创化、住院费用及患者术后对美容效果的满意度来看，改良Miccoli手术对比传统手术和胸骨前、乳晕径路完全腔镜手术均有明显优势，患者的满意度更高，值得并更容易推广。
[参考文献]
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[2]高力,肖贵洲,宋春轶,等.Miccoli氏甲状腺手术的镜下解剖特点及其临床意义[A]//浙江省抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会成立大会暨第一届学术会议论文汇编[C].2006:77-79.
[3]王建华,陈翔.腔镜下孤立甲状腺结节切除术的临床分析[J].吉林医学,2010,31(7):45-47.
[4]顾蓓.47例甲状腺手术方法改进以减轻切口疤痕的临床体会[J].安徽卫生职业技术学院学报,2009,8(6):89-95.
[5]朱晓琴,罗凤.内镜微创甲状腺手术的护理[J].重庆医学,2006,35(11)103-105.
[6]Tan CT,Cheah WK,Delbridge L ......
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