21例严重胸腹部刀刺伤的临床特点及救治体会
[摘要] 目的：探讨严重胸腹部刀刺伤的临床特点及抢救。方法：对本院2004～2010年收治的21例锐器刀具所致的严重胸腹部创伤的抢救治疗过程进行回顾分析，均在抗休克的前提下行急诊手术探查，剖胸术12例，剖腹术9例。全部患者均给予输注红细胞，术后抗感染治疗。结果：所有21例患者均行手术治疗，全组患者无死亡。结论：严重的刀刺伤具有创口小，伤情隐蔽，但往往损伤多个器官，伤情复杂，严重胸腹部刀刺伤的患者均需手术探查。正确地判断伤势，决断手术及手术方式尤为重要。
[关键词] 胸部；腹部；严重刀刺伤；救治体会
[中图分类号] R655 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(a)-160-02
胸腹部刀刺伤，是指用水果刀、弹簧刀、匕首等窄而细长的锐利器具所致胸、腹部的外伤，不包括四肢的伤害。最大特点是皮肤伤口小，但深部伤情严重复杂，病情十分凶险，如不及时手术救治，往往危及生命。笔者将出现下列情况的胸腹部刀刺伤归为严重刀刺伤：①明显的失血性休克，血常规显示红细胞及血红蛋白显著降低。经抗休克治疗，休克改善不明显，或血压不稳定者。②胸部创伤引起严重的呼吸困难，经放置胸腔闭式引流缓解不明显。③腹部创伤出现明显隆起的腹部，腹穿抽出不凝血，且腹胀迅速加重，或全腹部的腹膜炎。④胸腹联合伤，特别是胸穿、腹穿均抽出不凝血。现将21例严重胸腹部刀刺伤的临床特点及救治体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2004～2010年收治的锐器刀具所致的严重胸腹部创伤患者的抢救治疗过程进行回顾分析，本组共21例患者均为男性，年龄18～35岁，入院时间最短伤后10 min，最长2 h。12例有血气胸，其中8例合并开放性气胸，4例为张力性气胸。胸腹联合伤5例，创伤性膈疝2例，小肠脱出1例。脾动脉断裂1例，左腋动脉断裂1例，左髂内动脉断裂1例，肋间动脉断裂3例，肠系膜血管损伤3例，肠系膜淋巴管断裂1例。肺刺伤7例，心包刺伤1例，支气管破裂1例，肾脏刺伤1例，肝脏刺伤2例，脾脏刺伤3例，胰腺刺伤1例，胃破裂2例，肠破裂5例。
1.2 术前诊断及处理
全组均有不同程度的休克表现。首先均行抗休克治疗，并同时初步探查创口，由创道的方向及深浅估计可能的损害。21例患者根据受伤部位全部行胸腔或腹腔穿刺。穿刺结果均抽出不凝血。其中2例腹腔穿刺抽出含食物残渣的不凝血。17例患者在初步抗休克治疗后，血压暂时控制，第一时间行胸腹部CT检查。4例患者因创伤及休克严重，直接送手术室急诊手术探查。
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1.3 术式
本组21例均经手术救治。手术切口尽可能避开原创口。选择切口的原则：方便暴露；麻醉效果好；进胸进腹迅速；切口具有可延性。其中剖胸术12例，4例合并横膈损伤，形成创伤性膈疝2例，改胸腹联合切口3例；剖腹术9例，1例合并横膈损伤及左侧胸腔积血。给予左侧胸腔闭式引流，观察无持续性出血，未行剖胸探查。具体手术方式：行肺叶部分切除4例，肺叶修补3例，肝修补2例，脾修补2例，脾切除1例，半胰切除1例，肾切除1例，左腋动脉吻合1例，左髂内动脉结扎1例，肋间动脉结扎3例。胃修补2例，肠修补5例。
1.4 休克处理
本组收集的胸腹部刀刺伤失血性休克明显，术中及术后均给予输注红细胞，其中3例脾破裂术中行自体输血。术后均给予联合抗生素抗感染治疗。
2 结果
, http://www.100md.com 全组手术患者无死亡，抢救成功率为100%。其中术后并发原创口感染9例，占本组病例的42.85%。因此笔者认为在进行手术切口选择时应尽量避免和创口重合。
3 讨论
3.1 刀刺伤临床特点
刀刺伤的体表伤口一般不超过3 cm，但却有深部器官的严重损伤或血管破裂，病情凶险。其临床特点为，①因刀刺而破裂或横断的血管与钝性损伤不同，出血量大，不易自行停止，也不易形成自限性血肿。②刀伤多集中在左下胸和左上腹部，本组21例中有16例是左侧胸腹部受伤，占76.2%，这与大多数人的习惯用右手持刀有关。③下胸部和上腹部的刀刺伤，当不是水平方向刺入时，很容易造成胸、腹贯通伤，本组就有5例合并横膈、脾、胃和肋间动脉的损伤。④这类锐器伤创口小，且常常不止一处伤口，很容易出现胸腹联合伤，不能以刀口的大小及多少作为判断伤情的指标，而应以患者的生命体征、刺伤的部位、刺入的方向和深度来判断伤情。本组1例左侧臀部刺伤，不到2 cm的伤口，却致腹内左髂内动脉断裂大出血，而臀部伤口却无明显出血。⑤刺入越深，伤及多个器官的危险性越大。本组1例腹部刀伤患者，一个小小的刀口，却造成胃破裂、胰腺部分断裂和脾动脉断裂。
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3.2 胸腹部锐器刺伤的诊断
胸腹部锐器刺伤的诊断要点：①不要为刀口大小所左右，应详细了解致伤锐器类型，长度和可能的刺入方向。仔细检查胸、腹部的阳性体征，严密观察生命体征血压、脉搏，呼吸的变化。②用简单、快速的胸、腹腔穿刺术获取第一手资料，可缩短受伤到手术救治的时间。且应行多点穿刺，不能单做受伤侧的诊断穿刺[1]。③术前不刻意追求某个器官损伤的准确诊断，关键是要把握好手术指征，不要延误对患者的及时救治。④CT对于胸腹部刀刺伤的诊断意义重大，特别是对于术前判断损伤的部位及程度帮助较大，对手术切口的选择也有较强的指导意义[2]。但笔者的经验认为不能完全依赖CT，特别是一些休克严重，抢救争分夺秒的患者，CT并不是术前必须的检查。
3.3 严重胸腹部锐器刺伤的治疗
3.3.1 一般治疗措施
包括开放静脉、吸氧、止痛、保护创口，封闭开放性气胸伤口等。在抗休克的同时应尽快准备手术探查，并做好输血准备。
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3.3.2 手术探查
严重的胸腹部刀刺伤，不能采取保守治疗，均需手术探查，手术宜早不宜迟，且手术指征应适当放宽。判定严重胸腹部刀刺伤的手术指征：①胸部刺伤疑有心、肺大血管、气管、和肋间动脉损伤；②胸腔内持续大出血，初次引流量超过1 000 ml或每小时引出血液量100～150 ml持续2 h；③张力性气胸经胸腔闭式引流症状体征无缓解，持续有气体引出，且出现范围不断扩展的皮下气肿。④腹部刀伤腹腔穿刺获不凝血液或腹部刺伤后伴有腹膜炎体征；⑤肾脏刀刺伤有肉眼血尿时手术指征应放宽，不应像闭合性损伤时用一定时间来观察尿色变化，笔者曾遇1例肾刺伤患者，观察4 d 3次再出血，最终做了肾切除[3]；⑥创伤明确，经抗休克治疗，血压不升，或不稳定者。
3.3.3 手术治疗的几点体会
3.3.3.1 胸腹联合伤时，先开胸探查，腹腔脏器损伤通过扩大的膈肌切口能治疗者，不必再做胸腹联合切口。
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3.3.3.2 器官损伤的治疗原则，能修补者，尽可能一期修补，不能修补者可采用切除或部分切除术，尽可能保留器官功能。
3.3.3.3 对于多脏器损伤的处理原则：①先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；②先处理污染重的创伤，再处理污染清的创伤；③先处理难度小的创伤，再处理难度大的创伤[4]。
3.3.3.4 对于胸腹腔的积血，如肝、脾破裂出血，只要无大支气管、食管和胃肠道破裂，尽可能将血液回输给患者。
3.3.3.5 由于刀刺伤可致多器官损伤，术中应仔细探查，以避免有多个器官损伤时遗漏损伤器官，笔者曾遇1例患者在关腹前，再次探查时，又发现了损伤的肠系膜淋巴管，有乳白色液体流出，及时给予缝扎，避免了术后淋巴漏。
[参考文献]
[1]陈勇杰.刀伤致胸腹联合伤25例诊治经验[J].浙江创伤外科,2007,12(6):102.
[2]江惠强,欧鸿儒,梁康全.胸腹部刀刺伤的CT诊断体会[J].海南医学,2006,17(8):79.
[3]陈柏君,吴忠标,林国兵,等. 8例肾脏刀刺伤的急救处理体会[J].中国急救医学,2006,5(26):5.
[4]林永年.腹部刀刺伤63例临床分析[J].中华现代外科学杂志,2005,6 (9):549-550.
(收稿日期：2011-05-31), http://www.100md.com(何川 陈磊 蔡波)
[关键词] 胸部；腹部；严重刀刺伤；救治体会
[中图分类号] R655 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(a)-160-02
胸腹部刀刺伤，是指用水果刀、弹簧刀、匕首等窄而细长的锐利器具所致胸、腹部的外伤，不包括四肢的伤害。最大特点是皮肤伤口小，但深部伤情严重复杂，病情十分凶险，如不及时手术救治，往往危及生命。笔者将出现下列情况的胸腹部刀刺伤归为严重刀刺伤：①明显的失血性休克，血常规显示红细胞及血红蛋白显著降低。经抗休克治疗，休克改善不明显，或血压不稳定者。②胸部创伤引起严重的呼吸困难，经放置胸腔闭式引流缓解不明显。③腹部创伤出现明显隆起的腹部，腹穿抽出不凝血，且腹胀迅速加重，或全腹部的腹膜炎。④胸腹联合伤，特别是胸穿、腹穿均抽出不凝血。现将21例严重胸腹部刀刺伤的临床特点及救治体会报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2004～2010年收治的锐器刀具所致的严重胸腹部创伤患者的抢救治疗过程进行回顾分析，本组共21例患者均为男性，年龄18～35岁，入院时间最短伤后10 min，最长2 h。12例有血气胸，其中8例合并开放性气胸，4例为张力性气胸。胸腹联合伤5例，创伤性膈疝2例，小肠脱出1例。脾动脉断裂1例，左腋动脉断裂1例，左髂内动脉断裂1例，肋间动脉断裂3例，肠系膜血管损伤3例，肠系膜淋巴管断裂1例。肺刺伤7例，心包刺伤1例，支气管破裂1例，肾脏刺伤1例，肝脏刺伤2例，脾脏刺伤3例，胰腺刺伤1例，胃破裂2例，肠破裂5例。
1.2 术前诊断及处理
全组均有不同程度的休克表现。首先均行抗休克治疗，并同时初步探查创口，由创道的方向及深浅估计可能的损害。21例患者根据受伤部位全部行胸腔或腹腔穿刺。穿刺结果均抽出不凝血。其中2例腹腔穿刺抽出含食物残渣的不凝血。17例患者在初步抗休克治疗后，血压暂时控制，第一时间行胸腹部CT检查。4例患者因创伤及休克严重，直接送手术室急诊手术探查。
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1.3 术式
本组21例均经手术救治。手术切口尽可能避开原创口。选择切口的原则：方便暴露；麻醉效果好；进胸进腹迅速；切口具有可延性。其中剖胸术12例，4例合并横膈损伤，形成创伤性膈疝2例，改胸腹联合切口3例；剖腹术9例，1例合并横膈损伤及左侧胸腔积血。给予左侧胸腔闭式引流，观察无持续性出血，未行剖胸探查。具体手术方式：行肺叶部分切除4例，肺叶修补3例，肝修补2例，脾修补2例，脾切除1例，半胰切除1例，肾切除1例，左腋动脉吻合1例，左髂内动脉结扎1例，肋间动脉结扎3例。胃修补2例，肠修补5例。
1.4 休克处理
本组收集的胸腹部刀刺伤失血性休克明显，术中及术后均给予输注红细胞，其中3例脾破裂术中行自体输血。术后均给予联合抗生素抗感染治疗。
2 结果
, http://www.100md.com 全组手术患者无死亡，抢救成功率为100%。其中术后并发原创口感染9例，占本组病例的42.85%。因此笔者认为在进行手术切口选择时应尽量避免和创口重合。
3 讨论
3.1 刀刺伤临床特点
刀刺伤的体表伤口一般不超过3 cm，但却有深部器官的严重损伤或血管破裂，病情凶险。其临床特点为，①因刀刺而破裂或横断的血管与钝性损伤不同，出血量大，不易自行停止，也不易形成自限性血肿。②刀伤多集中在左下胸和左上腹部，本组21例中有16例是左侧胸腹部受伤，占76.2%，这与大多数人的习惯用右手持刀有关。③下胸部和上腹部的刀刺伤，当不是水平方向刺入时，很容易造成胸、腹贯通伤，本组就有5例合并横膈、脾、胃和肋间动脉的损伤。④这类锐器伤创口小，且常常不止一处伤口，很容易出现胸腹联合伤，不能以刀口的大小及多少作为判断伤情的指标，而应以患者的生命体征、刺伤的部位、刺入的方向和深度来判断伤情。本组1例左侧臀部刺伤，不到2 cm的伤口，却致腹内左髂内动脉断裂大出血，而臀部伤口却无明显出血。⑤刺入越深，伤及多个器官的危险性越大。本组1例腹部刀伤患者，一个小小的刀口，却造成胃破裂、胰腺部分断裂和脾动脉断裂。
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3.2 胸腹部锐器刺伤的诊断
胸腹部锐器刺伤的诊断要点：①不要为刀口大小所左右，应详细了解致伤锐器类型，长度和可能的刺入方向。仔细检查胸、腹部的阳性体征，严密观察生命体征血压、脉搏，呼吸的变化。②用简单、快速的胸、腹腔穿刺术获取第一手资料，可缩短受伤到手术救治的时间。且应行多点穿刺，不能单做受伤侧的诊断穿刺[1]。③术前不刻意追求某个器官损伤的准确诊断，关键是要把握好手术指征，不要延误对患者的及时救治。④CT对于胸腹部刀刺伤的诊断意义重大，特别是对于术前判断损伤的部位及程度帮助较大，对手术切口的选择也有较强的指导意义[2]。但笔者的经验认为不能完全依赖CT，特别是一些休克严重，抢救争分夺秒的患者，CT并不是术前必须的检查。
3.3 严重胸腹部锐器刺伤的治疗
3.3.1 一般治疗措施
包括开放静脉、吸氧、止痛、保护创口，封闭开放性气胸伤口等。在抗休克的同时应尽快准备手术探查，并做好输血准备。
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3.3.2 手术探查
严重的胸腹部刀刺伤，不能采取保守治疗，均需手术探查，手术宜早不宜迟，且手术指征应适当放宽。判定严重胸腹部刀刺伤的手术指征：①胸部刺伤疑有心、肺大血管、气管、和肋间动脉损伤；②胸腔内持续大出血，初次引流量超过1 000 ml或每小时引出血液量100～150 ml持续2 h；③张力性气胸经胸腔闭式引流症状体征无缓解，持续有气体引出，且出现范围不断扩展的皮下气肿。④腹部刀伤腹腔穿刺获不凝血液或腹部刺伤后伴有腹膜炎体征；⑤肾脏刀刺伤有肉眼血尿时手术指征应放宽，不应像闭合性损伤时用一定时间来观察尿色变化，笔者曾遇1例肾刺伤患者，观察4 d 3次再出血，最终做了肾切除[3]；⑥创伤明确，经抗休克治疗，血压不升，或不稳定者。
3.3.3 手术治疗的几点体会
3.3.3.1 胸腹联合伤时，先开胸探查，腹腔脏器损伤通过扩大的膈肌切口能治疗者，不必再做胸腹联合切口。
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3.3.3.2 器官损伤的治疗原则，能修补者，尽可能一期修补，不能修补者可采用切除或部分切除术，尽可能保留器官功能。
3.3.3.3 对于多脏器损伤的处理原则：①先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；②先处理污染重的创伤，再处理污染清的创伤；③先处理难度小的创伤，再处理难度大的创伤[4]。
3.3.3.4 对于胸腹腔的积血，如肝、脾破裂出血，只要无大支气管、食管和胃肠道破裂，尽可能将血液回输给患者。
3.3.3.5 由于刀刺伤可致多器官损伤，术中应仔细探查，以避免有多个器官损伤时遗漏损伤器官，笔者曾遇1例患者在关腹前，再次探查时，又发现了损伤的肠系膜淋巴管，有乳白色液体流出，及时给予缝扎，避免了术后淋巴漏。
[参考文献]
[1]陈勇杰.刀伤致胸腹联合伤25例诊治经验[J].浙江创伤外科,2007,12(6):102.
[2]江惠强,欧鸿儒,梁康全.胸腹部刀刺伤的CT诊断体会[J].海南医学,2006,17(8):79.
[3]陈柏君,吴忠标,林国兵,等. 8例肾脏刀刺伤的急救处理体会[J].中国急救医学,2006,5(26):5.
[4]林永年.腹部刀刺伤63例临床分析[J].中华现代外科学杂志,2005,6 (9):549-550.
(收稿日期：2011-05-31), http://www.100md.com(何川 陈磊 蔡波)