腹腔镜和开腹治疗异位妊娠术后宫内再孕的比较
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[摘要] 目的：探讨使用腹腔镜和开腹手术治疗异位妊娠对术后宫内再孕成功率的比较，以及腹腔镜的操作要点。方法：随机抽取近10年来本院使用腹腔镜和开腹手术治疗异位妊娠各70例的临床及随访资料进行回顾性分析和讨论。结果：腹腔镜组术后宫内再孕52例，再孕率为74.3%，开腹组术后宫内再孕36例，再孕率为51.4%，腹腔镜组的术后再孕率明显高于开腹组。结论：对于希望手术后继续保留生育功能的异位妊娠患者，原则上优先选择腹腔镜进行手术治疗，术中做到精心操作，还具有具有外观美、创伤小、恢复快，住院时间短等优点，值得推广。
[关键词] 腹腔镜；开腹；异位妊娠；宫内再孕
[中图分类号] R714.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)08(b)-191-02
异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，一旦破裂造成大出血，若不及时诊治和抢救，可危及生命，易并发继发性不孕不育症。现随机抽取了本院2001年3月～2009年9月使用腹腔镜和开腹手术治疗异位妊娠各70例的临床及随访资料进行分组分析和讨论，对其术后1年的宫内再孕率进行比对，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取本院2001年3月～2009年9月异位妊娠患者140例，按照患者的意愿分为腹腔镜组(观察组)和开腹组(对照组)两组，从一般资料进行比较，两组差异无统计学意义，具有可比性。具体见表1。
1.2 临床表现
两组患者均有下腹部坠痛病史；从两组的临床表现进行比较，两组差异无统计学意义，具有可比性。具体见表2。
1.3 手术方法
两组中所有患者皆有术后保留生育功能的要求，根据患者的全身情况、妊娠囊的着床部位、是否已经破裂、破裂口周围情况等因素，腹腔镜组采取输卵管开窗取胚胎术48例，胚胎挤出清除术18例，输卵管切除术2例，卵巢切开缝合术2例；开腹组采取输卵管开窗取胚胎术37例，胚胎挤出清除术26例，附件切除术3例，卵巢切开缝合术4例。
1.4 观察随访
两组患者均常规术后第1、7、14天作HCG检测动态监测，直至正常为止，两组HCG复阴率无明显差别；术后常规避孕3个月，于术后第1个月和第2个月的经后3～7 d进行输卵管通液术，第3～4个月并作宫腔镜或输卵管碘油造影检查，了解患侧输卵管通畅情况，随访1年内的再次宫内妊娠情况。
1.5 统计学方法
全组中均采用随机双盲的选择方法，按照统计学的方法进行计量资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组140例患者均治愈，未发生再次腹腔内出血等严重并发症。将两组患者的手术时间、住院时间、输卵管通畅率及宫内再孕率进行比较，差异具有统计学意义。见表3。
3 讨论
3.1 疾病特点
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床的妊娠，是妇产科的多发病、常见病，在妇科急腹症中常居首位，其中95%以上的为输卵管妊娠[1]，近年来发病率不断增加，且有年轻化的趋势，一旦破裂会造成急性大出血，严重者可危及生命。其主要临床表现为停经史、下腹坠痛和不规则阴道流血及失血性休克的表现。大多患者诊断并不困难，但有少部分病例无明显的停经史、HCG检测为假阴性、出血较隐匿，给临床早期诊断和处理带来一定的困难。
3.2 腹腔镜手术
随着医疗科技水平的飞速发展，腹腔镜技术已经广泛应用于临床各手术类科室，并成为一些患者手术的金标准，在妇产科的应用范围也日益扩展，特别是在异位妊娠、囊肿摘除、不孕不育症、子宫切除等方面取得了长足的进步。近20年来异位妊娠的发生率逐年升高，腹腔镜手术的问世，为异位妊娠的早期诊断和治疗谱写了新的篇章，逐渐成为异位妊娠早期诊断及治疗的首选手术方式[2]。在美国洛杉矶的Cedars-Sniai医学中心绝大多数妇产科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。
3.2.1 临床适应证异位妊娠的传统治疗方法多以开腹手术治疗为主，近十多年来，逐渐向微创的腹腔镜手术转化。临床上有部分异位妊娠患者无明显特异性的表现和体征，早期诊断很棘手，腹腔镜可以作为检查手段，提高诊断和鉴别诊断率，可以在检查的同时进行手术治疗。
随着国民的文化物质需求日益增长，人们的健康需求也在不断的提高，当今女性对外在美的要求也越来越高。腹腔镜手术具有不开腹、创伤小、恢复快、并发症少、疼痛反应轻、切口美观等优点[3]，而且住院时间短，明显提高患者手术后的生活质量，既治疗了疾病，又解决了影响外观美容的后顾之忧。
3.2.2 宫内再次妊娠由于腹腔镜技术是一种微创手术，只在腹部作2～3个很小的切口，在盆腔内进行封闭的操作，避免了腹腔和盆腔的脏器在空气中过久暴露，减少了手术操作对组织的刺激和损伤，位于盆腔的生殖器官组织的内环境受到的干扰较小，亦降低了生殖系统的感染率；腹腔镜手术接触范围窄、损伤小，组织内凝后凝面后可减少纤维素渗出和组织纤维细胞的迁移，相应地降低了输卵管及周围组织增生、粘连的发生概率，从而有效增加了输卵管腔的通畅率，提高了术后宫内再次妊娠率；如此众多的优点深受广大异位妊娠患者的欢迎，尤其是迫切有再次受孕生育要求的年轻患者。本组中，腹腔镜组患侧输卵管通畅率为80.0%，宫内再次妊娠率为74.3%；而开腹组患侧输卵管通畅率是57.1%，宫内再次妊娠率为51.4%，两者存在显著的差别，有着不可替代的优势。因此，腹腔镜技术对异位妊娠的诊断和治疗价值已经得到人们的公认和信赖。
3.2.3 手术操作要点术式的选择一般根据患者是否有保留生育的要求、异位妊娠病变部位和程度来决定的。输卵管开窗取胚胎术适用于输卵管远系膜侧妊娠部位，妊娠部位在峡部或壶腹部，输卵管浆肌层相对较完整者，技术要求相对较高[4]；胚胎挤出清除术适用于输卵管流产型且胚胎物已排至伞端，可向伞端挤压输卵管，挤出妊娠组织并予以清除。需精心操作，为避免过多损伤从而影响输卵管再通功能，应注意以下几点：①用无损伤钳或大匙状钳轻轻取出内容物，勿反复钳夹和搔刮输卵管内膜；②用高流量吸引器吸出积血和血凝块，切忌反复吸引管腔；③尽量不用电凝，出血点不活跃时可用无齿钳钳夹创面数分钟或局部喷涂生物蛋白胶止血；取出物暂存于无菌标本袋内然后再完整取出腹外，防止绒毛组织脱落于腹腔内，否则可能会导致持续性异位妊娠(PEP)，有文献报道保守性手术后PEP发生率为3%～20%[5]，还应放入水中检查有无绒毛及其完整性；④对术前HCG>2 000 IU/L或术中妊娠组织清除可能不彻底的患者可加用氨甲喋呤局部注射，使绒毛坏死溶解，达到辅助治疗目的；⑤若术中发现胚胎难以取出，破裂口较大且局部炎症水肿、粘连明显，出血较活跃不易控制等情况时，应及时中转开腹手术。
综合上述，腹腔镜诊断、治疗异位妊娠是腹腔镜妇产科手术中的最佳适应证，不仅能提高早期确诊率，有效地清除妊娠组织，尽量保留输卵管，而且有利于术后输卵管的再通、提高再次宫内妊娠率，降低再次异位妊娠的发生率等。只要熟练掌握腹腔镜操作技术，术中精心细致的操作，疗效确切，对那些要求保留生育功能的异位妊娠患者是首要选择 ......
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