徒手和超声引导经直肠前列腺穿刺活检术两种方法讨论(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年2月～2011年5月，对可疑前列腺癌(PCA)患者102例，符合选入标准为：①直肠指诊发现硬结；②t-PSA≥10 ng/ml；③t-PSA在4～10 ng/ml，f-PSA/t-PSA<0.15；④t-PSA在4～10 ng/ml，B超发现前列腺低回声结节。符合上述4条标准之一即行经直肠前列腺穿刺活检。102例患者分为A、B两组(A组为本院2005年2月～2009年3月收治的患者均为使用徒手穿刺，B组为本院2009年3月开展B超定位下前列腺穿刺项目后的患者)。行徒手穿刺(A组)39例，年龄58～87岁，平均71.4岁。超声引导前列腺穿刺活检的患者(B组) 63 例，年龄 55～86 岁，平均 72.3 岁。
1.2 方法
1.2.1 穿刺前准备 穿刺前1 d，穿刺后2 d口服或静滴抗生素、术前1 d用番泻叶导泻或0.9%氯化钠溶液灌肠或络合碘+0.9%氯化钠溶液灌肠，穿刺前再用络合碘消毒直肠，术后再予络合碘沙块压迫穿刺部位。
1.2.2 穿刺方法 患者均取截石位或左侧卧位，A组采用徒手经直肠前列腺穿刺活检6点法，即分别于前列腺左右两侧叶各3点，与直肠平面成约45°角进针取材，B组采用Hodge提出的6点法+超声可疑点取材(Hodge的超声引导经直肠前列腺穿刺活检6点法，分别于前列腺左右两侧矢状面的底部、中部及尖部三个部位共6点，与直肠平面成45°角进针取材[2])。用aloka-339型B-超，端扫式腔内变频(5～9 MHz)探头带有穿刺导引槽，超声探头配以专用穿刺架、穿刺针为16～18 G自动活检枪。经直肠探查前列腺，先观察斜冠状面、矢状面灰阶图像，了解前列腺大小、形态和内部结构，对可疑PCA者行6点穿刺法，重点穿刺左右叶外周带部位。另外对其中部分前列腺肛诊有结节或B超下见低密度影者采用结节再取1～2针穿刺。两种方法获取的前列腺组织用10%甲醛固定后送病理检查。
1.2.3 PSA检测 在行直肠指诊、前列腺按摩、导尿、经直肠B超、膀胱镜等检查前抽取静脉血, 因为血清PSA 增高主要有直肠指检、前列腺按摩、膀胱镜检、急慢性尿潴留、留置尿管等外界因素影响[3]，减少PSA的假阳性。采用免疫发光法检测PSA(雅培试剂盒)。
1.3 统计学处理
两组观察数据通过SPSS 11.0软件包将穿刺病理结果进行统计，率的比较使用χ2检验。
2 结果
2.1 分组、取材及穿刺活检结果
A组39例，平均年龄 71.4 岁；B组63例，平均年龄72.3岁。直肠指检发现前列腺结节数A组4例，B组2例；两组穿刺取材良好，均获得病理结果。共检出前列腺癌20例，A组6例，B组14例，检出率分别为 15.38%和 22.22%，两组比较差异有统计学意义(χ2检验，P<0.05)。A组中有2例漏诊，B组中无1例漏诊(漏诊者均为行TUVP术后病理确诊)，B组有4例仅1个穿刺点有癌组织，为直径仅5 mm的前列腺单发微小癌瘤。A组中39例均未能检查出PIN，行TUVP术后病理发现有6例PIN Ⅰ～Ⅲ，B组中有前列腺上皮内瘤PIN Ⅰ 3例，PIN Ⅱ 2例。
2.2 不良反应
不良反应有疼痛、术中阳性出血、血尿、便血(表1)。视情况部分患者给予静脉止血治疗，全部患者1～3 d可缓解。
表1 A、B两组不良反应发生情况比较(n)
3 讨论
前列腺癌大多发生在前列腺外周带、远离尿道，为多中心分布，目前，临床诊断前列腺癌主要依据DRE、PSA测定及TRUS检查，DRE可扪及前列腺的大小、质地、硬度等情况，但它存在着很大的主观因素。前列腺穿刺是诊断前列腺癌的最主要方法，本院通过经直肠徒手6点法前列腺穿刺术，能对部分前列腺癌作出早期诊断。但采取TURS6点法(+超声可疑点)，此法使前列腺癌的检出率比徒手6点法提高了6.88%，符合Hoskin HD等[4]及Trop PS等[5]提出TURS穿刺及徒手穿刺阳性率高，并能检出直径小于 5 mm的癌肿。
笔者认为这是由于前列腺癌大多发生于前列腺的周缘区，徒手穿刺时通过主观感觉，对前列腺周缘区存在定位误差较大，取材较容易为含少部分后方外周带及大部分移行带组织，所取到的外周组织较少，好发于外周带的肿瘤病灶可能被漏诊[6]；而TURS穿刺法，能对前列腺外周带较准确定位，提高了前列腺癌穿刺活检的阳性率。
对前列腺结节穿刺时，徒手穿刺靠手指触摸结节部位穿刺，而TURS可直观看结节部位，定位准确，穿刺部位多且不易穿及前列腺外组织送病检，徒手无法触及小结节癌肿，TURS穿刺却弥补了这一缺点。并且易发现癌前病变的前列腺上皮内瘤，能更好指导患者定期复查或重复前列腺穿刺，达到对前列腺癌的早期诊断、治疗的目的。
前列腺穿刺活检以尿道、肛门出血并发症多见，从表1中可以看出，TURS穿刺较徒手穿刺出现的并发症少。因为超声引导前列腺穿刺活检由于能直观知道穿刺位置、角度及深度，能随时观察到穿刺针的进路和到达所需取材部位，因而取材准确性较手指引导下大为提高。超声引导下经直肠途径进针距离短，穿刺过程中穿刺针不会发生偏差，操作容易，无须反复调整方向，损伤也小，更适合多点取材，而徒手穿刺相对来说较盲目。
另外前列腺癌80%起源于外周带而徒手穿刺法穿刺区域所占外周带比例太小。Striker等利用Bayiesian定律推出在癌组织占前列腺的百分比一定的条件下，增加穿刺点的数目可以提高肿瘤的检出率，徒手穿刺容易重复穿刺，TURS可避免这一缺点。因而近年来许多种不同的增加穿刺数目的方法被提出以减少假阴性率[7]，但目前对前列腺穿刺活检最佳针数，并无明确标准，本组研究中，笔者使用TURS6点法(+超声可疑点)，有报道资料表明，此方法与胡建波等[8]报道的13针经直肠前列腺穿刺活检阳性率无明显差异。
本组研究中，徒手检出前列腺癌6例，PCA中临床分期：A期1例，B期1例，C、D期4例。TURS组14例前列腺癌中A、B期早期8例，C、D期6例。B组中能发现前列腺癌前病变，结果表明，徒手穿刺确诊前列腺癌这部分患者往往属中晚期PCA，因肿瘤所占前列腺体积百分比较大，相对不容易漏诊，但对PCA早期诊断较困难，而TURS穿刺却能增加早期诊断的阳性率，能较好地对肿瘤给予二级预防，对患者有较规范随诊及治疗方案。
因此，笔者认为，依据TRUS定位行前列腺穿刺活检较徒手行前列腺穿刺活检，能提高PCA检出率，减少并发症，达到早期诊断、早期治疗的目的，减少经济、心理、家庭负担，防止失去最佳治疗时间。TURS穿刺活检是确诊早期前列腺癌的较佳方法，值得在基层医院推广，费用低，操作技术简单。
[参考文献]
[1] 孙颖浩.我国前列腺癌的研究现状[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(2):77-80.
[2] Hodge KK,Mcneal JE,Terris MK,et al.Randon systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate[J] ......
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