微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石160例临床分析
[摘要] 目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术(MPCNL)治疗上尿路结石的方法和疗效。方法：采用B超引导下穿刺，扩张建立经皮肾通道，在输尿管镜下采用钬激光碎石系统治疗肾、上段输尿管结石160例。结果：本组患者158例行Ⅰ期穿刺取石成功，8例复杂性肾结石采用分期穿刺取石，单通道取石154例，双通道取石4例；一次取石149例，2次取石9例；平均手术时间为105 min。2例穿刺扩张失败，中转开放手术。结论：经皮肾镜钬激光碎石术是治疗上尿路结石较好的方法。
[关键词] 微创；经皮肾镜碎石术；上尿路结石；钬激光
[中图分类号] R69 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)12(b)-184-02
本院于2008年5月~2010年11月 ，采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾、上段输尿管结石160例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组160例患者，男98例，女62例，年龄19～75岁，平均43岁。其中，肾结石115例，结石大于2.0 cm，单发75例，双发40例；上段输尿管结石45例，结石大于1.0 cm；双肾复杂性肾结石8例。术前行B超、静脉肾盂造影，部分患者行逆行肾盂输尿管造影、CT检查确诊。
1.2 器械与手术方法
WolfF8/9.8输尿管硬镜，爱科凯能科技(北京)有限公司生产的钬激光碎石系统，普通B型超声仪。穿刺器械包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。
手术方法：患者麻醉成功后先取截石位，患侧逆行插入5F输尿管导管，接0.9%氯化钠溶液滴注，形成人工肾积水，然后改俯卧位，腹部下垫一平枕使腰背平行。B超定位下取腋后线与肩胛线之间12肋下或11肋间为穿刺点，18G肾穿刺针刺人集合系统或结石所在盏，取出针芯见尿液流出后，插人斑马导丝，量好穿刺深度，退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝从8F开始，以2F递增，扩张至16F，置人16F或l6FPeel—away塑料薄皮鞘，建立经皮肾取石通道。WolfF8/9.8输尿管镜由通道进人肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，保持术野清晰，找到结石后，置人钬激光光纤击碎结石，较大的碎石使用取石钳取出，术后留置双“J”管和F 14~F16肾造瘘管。
2 结果
本组患者158例行Ⅰ期穿刺取石成功。8例复杂性肾结石予以分期碎石取石。2例因术中穿刺时大出血，出现血压下降，转开放手术取石，单通道取石154例，双通道取石4例；一次取石147例 ，二次取石11例；11例残留约0.5 cm小结石，结合体外冲击波碎石或药物排石，结石清除率为93%。平均手术时间105 min，肾造瘘管留置时间平均7 d，平均住院10 d。术后1个月拔除双“J”管。
3 讨论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势[1]。在处理肾脏和上段输尿管结石的手段也发生了重大变化，常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管软镜、腹腔镜手术取石术以及开放手术等。约90%的尿结石已不再采用开放手术治疗[2]。上述几种治疗手段中，ESWL对患者的创伤最小，但对于结石>20 mm、成分为胱胺酸的结石、有息肉包裹的结石及结石下方有梗阻者疗效欠佳。经尿道输尿管镜下碎石，结石易于逆行进入肾盂、肾盏而致失败，或因结石下段输尿管狭窄、曲弯不能上镜。腹腔镜技术设备昂贵，学习曲线长，技术操作复杂，难以短时间内掌握。输尿管软镜具有高柔韧度的镜身，灵巧方便且能转两个弯曲角度，但该设备费用昂贵，容易耗损，县级医院难以开展，并且它更适于处理<20 mm的肾、输尿管上段结石。经皮肾镜取石术的特点是有效、微创、出血少、恢复快，是现代治疗肾结石及上段输尿管结石的主要方法之一，更成为近年治疗复杂性肾结石的首选方法[3]。
1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水，1976年Fernstrom经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT、和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤。传统的经皮肾镜取石术，穿刺通道需扩张到F28、F34，通道较大易发生肾脏大出血，邻近脏器如肝、脾、胸膜等的损伤手术并发症高，风险大，而且由于肾镜较粗大，多只能处理L3以上的结石。而微创经皮肾镜取石术(MPCNL)将工作通道缩小至14～16F，大大减少了损伤、出血、穿孔等并发症，提高了手术安全性。采用 F8.0/9.8纤细的输尿管镜代替肾镜，可经经皮肾镜工作通道处理L5以上的输尿管上段结石，相对于传统的经皮肾手术，MPCNL具有创伤小、出血少、并发症低等优点，并具有更广泛的手术适应证[4]。
钬激光是新型的结石治疗方法，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石，特别适用于高硬度的结石。它通过热效应碎石，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。激光产生的残余热能还具有明显的止血效果。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm。另外，对于阻碍结石排出的炎性息肉，可以在碎石时一并用钬激光予以切除，大大提高了结石治疗的一次成功率。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，很少穿孔，安全性极高。笔者采用30～60W功率的激光参数进行碎石，其碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道碎石[5]。
在实践总结中，笔者体会如下：①手术的关键是建立经皮肾通道，选择穿刺点尤为重要，借助超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简便等优点，超声肾脏纵切面能清晰显示肾脏的上中、下盏，而肾脏横切面能清晰显示小盏的前、后，并同时显示结石和结石所在的小盏，在超声引导下穿刺强光团周围的液性暗区，将导丝准确地置入积水的小盏，能使术中较容易找到结石，减少经皮肾镜操作难度并提高结石定位的准确性。同时对肾脏结构及邻器官充分显示，避免损伤胸腔、肺脏、腹腔脏器，操作灵活性高。②直接穿刺含有结石的靶肾盏 以最短直的路径碎石和取石，操作方便，避免损伤重要脏器和大血管，减少并发症。③单通道碎石对鹿角形结石或多发结石难以到达肾盏内彻底碎石，并容易形成通道人镜成角撕裂肾盏出血；双通道或多通道可避免上述缺点，本组有4例采用了双通道，明显减少了出血机会，又可形成人水和出水对流，冲出碎石，节约取石时间。
总之，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石具有创伤小、出血少、碎石效率高、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗肾、上段输尿管结石较理想的方法。
[参考文献]
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:745-746.
[2] 王大伟,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志,2007,13(9):949-951.
[3] Dore B. Complications of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management [J]. Ann Urol,2006,40(3):149-160.
[4] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志,2003,7:338-344.
[5] Sofer M, Watterson J D, Wol1in TA, et al. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper orinary tract calculi in 598 patients [J]. J Urol,2002,167(1):31-34.
(收稿日期：2011-08-29), http://www.100md.com(李方 夏格飞 唐林 彭述波)
[关键词] 微创；经皮肾镜碎石术；上尿路结石；钬激光
[中图分类号] R69 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)12(b)-184-02
本院于2008年5月~2010年11月 ，采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾、上段输尿管结石160例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组160例患者，男98例，女62例，年龄19～75岁，平均43岁。其中，肾结石115例，结石大于2.0 cm，单发75例，双发40例；上段输尿管结石45例，结石大于1.0 cm；双肾复杂性肾结石8例。术前行B超、静脉肾盂造影，部分患者行逆行肾盂输尿管造影、CT检查确诊。
1.2 器械与手术方法
WolfF8/9.8输尿管硬镜，爱科凯能科技(北京)有限公司生产的钬激光碎石系统，普通B型超声仪。穿刺器械包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。
手术方法：患者麻醉成功后先取截石位，患侧逆行插入5F输尿管导管，接0.9%氯化钠溶液滴注，形成人工肾积水，然后改俯卧位，腹部下垫一平枕使腰背平行。B超定位下取腋后线与肩胛线之间12肋下或11肋间为穿刺点，18G肾穿刺针刺人集合系统或结石所在盏，取出针芯见尿液流出后，插人斑马导丝，量好穿刺深度，退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝从8F开始，以2F递增，扩张至16F，置人16F或l6FPeel—away塑料薄皮鞘，建立经皮肾取石通道。WolfF8/9.8输尿管镜由通道进人肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，保持术野清晰，找到结石后，置人钬激光光纤击碎结石，较大的碎石使用取石钳取出，术后留置双“J”管和F 14~F16肾造瘘管。
2 结果
本组患者158例行Ⅰ期穿刺取石成功。8例复杂性肾结石予以分期碎石取石。2例因术中穿刺时大出血，出现血压下降，转开放手术取石，单通道取石154例，双通道取石4例；一次取石147例 ，二次取石11例；11例残留约0.5 cm小结石，结合体外冲击波碎石或药物排石，结石清除率为93%。平均手术时间105 min，肾造瘘管留置时间平均7 d，平均住院10 d。术后1个月拔除双“J”管。
3 讨论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势[1]。在处理肾脏和上段输尿管结石的手段也发生了重大变化，常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管软镜、腹腔镜手术取石术以及开放手术等。约90%的尿结石已不再采用开放手术治疗[2]。上述几种治疗手段中，ESWL对患者的创伤最小，但对于结石>20 mm、成分为胱胺酸的结石、有息肉包裹的结石及结石下方有梗阻者疗效欠佳。经尿道输尿管镜下碎石，结石易于逆行进入肾盂、肾盏而致失败，或因结石下段输尿管狭窄、曲弯不能上镜。腹腔镜技术设备昂贵，学习曲线长，技术操作复杂，难以短时间内掌握。输尿管软镜具有高柔韧度的镜身，灵巧方便且能转两个弯曲角度，但该设备费用昂贵，容易耗损，县级医院难以开展，并且它更适于处理<20 mm的肾、输尿管上段结石。经皮肾镜取石术的特点是有效、微创、出血少、恢复快，是现代治疗肾结石及上段输尿管结石的主要方法之一，更成为近年治疗复杂性肾结石的首选方法[3]。
1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水，1976年Fernstrom经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT、和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤。传统的经皮肾镜取石术，穿刺通道需扩张到F28、F34，通道较大易发生肾脏大出血，邻近脏器如肝、脾、胸膜等的损伤手术并发症高，风险大，而且由于肾镜较粗大，多只能处理L3以上的结石。而微创经皮肾镜取石术(MPCNL)将工作通道缩小至14～16F，大大减少了损伤、出血、穿孔等并发症，提高了手术安全性。采用 F8.0/9.8纤细的输尿管镜代替肾镜，可经经皮肾镜工作通道处理L5以上的输尿管上段结石，相对于传统的经皮肾手术，MPCNL具有创伤小、出血少、并发症低等优点，并具有更广泛的手术适应证[4]。
钬激光是新型的结石治疗方法，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石，特别适用于高硬度的结石。它通过热效应碎石，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。激光产生的残余热能还具有明显的止血效果。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm。另外，对于阻碍结石排出的炎性息肉，可以在碎石时一并用钬激光予以切除，大大提高了结石治疗的一次成功率。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，很少穿孔，安全性极高。笔者采用30～60W功率的激光参数进行碎石，其碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道碎石[5]。
在实践总结中，笔者体会如下：①手术的关键是建立经皮肾通道，选择穿刺点尤为重要，借助超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简便等优点，超声肾脏纵切面能清晰显示肾脏的上中、下盏，而肾脏横切面能清晰显示小盏的前、后，并同时显示结石和结石所在的小盏，在超声引导下穿刺强光团周围的液性暗区，将导丝准确地置入积水的小盏，能使术中较容易找到结石，减少经皮肾镜操作难度并提高结石定位的准确性。同时对肾脏结构及邻器官充分显示，避免损伤胸腔、肺脏、腹腔脏器，操作灵活性高。②直接穿刺含有结石的靶肾盏 以最短直的路径碎石和取石，操作方便，避免损伤重要脏器和大血管，减少并发症。③单通道碎石对鹿角形结石或多发结石难以到达肾盏内彻底碎石，并容易形成通道人镜成角撕裂肾盏出血；双通道或多通道可避免上述缺点，本组有4例采用了双通道，明显减少了出血机会，又可形成人水和出水对流，冲出碎石，节约取石时间。
总之，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石具有创伤小、出血少、碎石效率高、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗肾、上段输尿管结石较理想的方法。
[参考文献]
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:745-746.
[2] 王大伟,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志,2007,13(9):949-951.
[3] Dore B. Complications of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management [J]. Ann Urol,2006,40(3):149-160.
[4] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志,2003,7:338-344.
[5] Sofer M, Watterson J D, Wol1in TA, et al. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper orinary tract calculi in 598 patients [J]. J Urol,2002,167(1):31-34.
(收稿日期：2011-08-29), http://www.100md.com(李方 夏格飞 唐林 彭述波)