大骨瓣减压术改善重型颅脑外伤患者脑血流及脑代谢的临床研究(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择本院2007年5月~2010年6月收治的重型颅脑损伤患者60例，均未有其他脏器严重损伤，受伤原因多为车祸或撞击伤，CT检查显示弥漫性脑肿胀，无明显占位效应。一侧或双侧瞳孔不完全散大。排除体温异常、脑疝形成致血压不稳者。其中38例患者采用大骨瓣减压治疗(观察组)，22例患者给予药物治疗(对照组)。两组不同年龄段患者一般资料比较，差异无统计学意义，具体见表1。
1.2 方法
观察组患者入院后12 h内行单侧标准大骨瓣开颅减压术，去除骨瓣(约11 cm×14 cm)，硬脑膜扩大减张缝合，具体手术操作参照文献[2]。对照组患者行药物治疗，包括甘露醇脱水，呋塞米利尿、抗生素预防感染及肠外营养支持等。
全部患者入院时均微创穿刺钻颅，导管接换能器，持续监测颅内压(ICP)；行左侧桡动脉穿刺置管，连接换能器后监测血压、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等，颈内静脉置管备采血行血气分析。治疗前、治疗后1、3、6 d同一时间点采血，并进行桡动脉、颈内静脉血气分析，包括血糖、血乳酸、血氧饱和度(SaO2，SjvO2)、血氧分压(PaO2，PjvO2)、血红蛋白(HBa，HBjv)，治疗前，治疗后1、3、6 d根据测定指标计算患者脑灌注压(CPP=MAP-ICP)、颈内静脉-桡动脉乳酸差(VADL=静脉乳酸值-动脉乳酸值)、脑氧摄取率(根据动脉、静脉血氧饱和度、血氧分压、血红蛋白按FICK公式计算)。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学方法，计数资料比较采用卡方检验或精确概率计算，计量资料比较采用x±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑灌注压改善情况
两组治疗前，颅内压及脑灌注压差异无统计学意义，治疗后均较治疗前改善，但观察组治疗后1、3、6 d颅内压明显低于对照组，脑灌注压明显高于对照组，差异有统计学意义，见表2。
2.2 两组不同年龄患者脑摄氧率比较
术后第1、3、6天观察组≤50岁患者脑氧摄取率明显高于对照组，>50岁的患者脑氧摄取率低于对照组，差异有统计学意义，见表3。
2.3 两组颈内静脉—动脉乳酸差
两组治疗前及治疗1 d后，两组同年龄段颈内静脉—动脉乳酸差无明显差别，治疗后3、6 d观察组≤50岁患者颈内静脉—动脉乳酸差明显低于对照组，>50岁的患者颈内静脉—动脉乳酸差高于对照组，差异有统计学意义。见表4。
3 讨论
重型颅脑外伤是神经外科较常见的疾病，患者致残、死亡率较高，预后不佳。临床研究证实重型颅脑损伤患者高颅压、低灌注压与患者预后不良有重要关系[3]。颅脑外伤后脑组织挫裂伤、血肿、水肿、脑血管痉挛等均导致脑缺血，尤其是颅内压明显升高，脑血流量及脑脊液调节障碍，可进一步加重脑组织缺血缺氧状态[4]。
大骨瓣减压在临床治疗重型颅脑损伤中应用较为广泛，降颅压效果明显，但是关于其是否可以改善患者脑代谢状况、改善预后，以及是否适用于各年龄段患者，目前还存在争议。有文献报道去骨瓣减压可改善颅内压和脑血流量，但是术后患者脑氧代谢率却低于非手术治疗患者[5]。本文研究资料显示观察组患者治疗后颅内压明显低于对照组，脑灌注压明显高于对照组，且差异有统计学意义，证实了去骨瓣减压在改善脑灌注方面的有效性。
国外有学者报道[6]，去骨瓣减压可改善60岁以下患者中40%可能死亡的患者预后。国内梁玉敏等[7]报道去骨瓣减压治疗的效果除了受手术时机、合并损伤情况、去骨瓣大小等影响外，年龄也是影响手术疗效的一个重要因素；与之相反De Bonis P等[8]学者报道去骨瓣减压的疗效与患者年龄没有明显关系。
本文笔者对去骨瓣减压及非手术治疗患者进行年龄分组，结果显示去骨瓣减压术后，≤50岁患者脑氧摄取率明显高于非手术治疗组同年龄段患者，而>50岁的患者脑氧摄取率则低于非手术组同年龄段患者，同时治疗后3、6 d去骨瓣减压组≤50岁患者颈内静脉—动脉乳酸差明显低于非手术组，>50岁的患者颈内静脉—动脉乳酸差高于非手术组。说明50岁及以下患者，去骨瓣手术可改善脑组织对氧的摄取和利用，因而无氧酵解减少，颈内静脉—动脉乳酸差减低，而大于50岁的患者，术后脑细胞对氧的利用能力并未提高，无氧酵解增加，进而颈内静脉—动脉乳酸差增高。脑细胞的能量利用与细胞内线粒体、脑血红蛋白等有关，随着年龄的增加线粒体功能减退、脑血红蛋白表达减少[9-11]。笔者认为本文去骨瓣减压并未改善50岁以上患者脑氧摄取率可能与此有关，但尚需进一步研究。
综上所述，大骨瓣减压可有效降低重型颅脑损伤患者颅内压，提高脑灌注压，可明显提高≤50岁的患者的脑氧摄取率，但是对于>50岁的患者脑氧摄取率则未明显改善，因此对于该类患者的手术应进一步考虑。
[参考文献]
[1] 江基尧,张浚,钟天安,等.急性重型颅脑损伤患者预后的影响因素[J].第二军医大学学报,2001,22(8):763-766.
[2] 莫纪华,郑秀珏,张宏.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨[J].中华神经医学杂志,2004,3(3):206-207.
[3] Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al.Earlyindicators ofprognosisin 846 cases of severe traumatic brain injury[J].J Neumtrauma,2002,19(7):869-874.
[4] 刘兵,张建宁,王志涛,等.重型颅脑损伤死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2007,23(7):496-498.
[5] Soustiel JF,Svifi GE,Mahamid E,et al.Cerebral blood flow and metabolism following deeompressive craniectomy for control of increased intrcranial pressure[J] ......
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