无肝素透析治疗急慢性肾功能衰竭合并出血42例护理体会
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参见附件。
[摘要] 目的：探讨无肝素血液透析治疗急慢性肾功能衰竭合并出血患者的护理措施。方法：本院收治的70例急、慢性肾功能衰竭合并出血倾向的患者，均给予无肝素透析治疗，对照组(n=28)接受一般护理，观察组(n=42)接受综合护理，包括严密监测病情、预防并发症护理、心理护理等干预措施；对比两组患者并发症发生情况。结果：两组患者治疗期间无出现死亡病例，每位患者接受12次无肝素透析治疗，对照组透析336例次，效果不佳共49例次(49/336，14.6%)；观察组透析治疗504例次，效果不佳4例次(4/504，0.8%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：综合护理措施可以有效降低急慢性肾功能衰竭合并出血患者行无肝素透析治疗的透析并发症。
[关键词] 血液透析；活动性出血；出血倾向；急慢性肾功能衰竭；无肝素透析疗法
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)01(a)-132-02
随着血液净化技术的不断发展，血液透析治疗广泛应用于临床治疗急、慢性肾功能衰竭，血液透析疗法是各种肾脏损害替代疗法中应用最广泛的治疗手段。一般情况下，血液透析采用肝素抗凝，但是对于高危出血的患者，肝素的使用会加重出血[1]。对于伴有活动性出血或者有出血倾向的急慢性肾功能衰竭患者，无肝素透析疗法具有满意效果。本文总结无肝素透析治疗过程中的有效护理，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月～2010年11月本科70例急、慢性肾功能衰竭合并出血倾向的患者，其中，男性49例，女性21例，年龄16～77岁，平均45.5岁；其中急性肾功能衰竭患者31例(药物性7例、肾前性9例、梗阻性15例)、慢性肾功能衰竭39例(慢性肾小球肾炎患者26例、糖尿病肾病9例、高血压所致肾损害3例、多囊肾1例)；70例患者中消化道出血41例、生殖道出血20例、肾综合征出血5例、中心静脉置管处渗血3例、多囊肾破裂1例；所有患者均接受无肝素透析间歇盐水冲洗法治疗，急性肾功能衰竭于发病后5 d内接受血液透析治疗。将70例患者随机分为两组，对比两组患者的性别、年龄、肾功能衰竭及出血情况，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 透析方法
采用抗凝性能良好的血仿膜空心纤维透析器，常规准备透析管道，连接透析器和各透析管道；透析前排尽透析器和透析血管道内的福尔马林液，将透析器浸泡于含有12 500 U肝素钠的0.9%氯化钠溶液中1 h以上，再用1.5 L 0.9%氯化钠溶液加上0.4 ml肝素钠盐水预充透析器和透析血管道，使肝素吸附于仿膜透析管道上；选择桡动脉、肘正中静脉直接穿刺，建立透析血管通路；每次透析时间约4 h，血流量为180～250 ml/min；透析开始后每隔15～20分钟夹住血路动脉端，用约200 ml的0.9%氯化钠溶液快速冲洗透析器和动静脉血管通路，可防止透析器凝血。3次/周，治疗1个月。
1.3 护理
1.3.1 一般护理
对照组患者给予一般护理与观察，主要包括：建立血管通路穿刺时应严格无菌操作，保持穿刺留置导管的局部皮肤洁净、干燥，结束透析后用肝素封管，固定牢靠；常规监测患者的透析过程，如果出现透析器血色发黑、变暗，或者出现静脉压缓慢升高、静脉壶泡沫增多、纤维蛋白析出等现象，应酌情使用抗凝剂并增加0.9%氯化钠溶液冲洗频率；透析过程中避免使用脂肪制剂或输血，因其能够增大血液的黏稠度，导致体外循环凝血的概率增大[2]。
1.3.2 综合护理
观察组患者在接受上述一般护理基础上，同时接受综合护理干预，主要包括5个方面。
1.3.2.1 严密监测生命体征：透析开始后，每20分钟左右测一次R、P和BP，同时专人监护，注意患者面色、神志的变化，若出现打哈欠、大汗症状，应警惕低血压的发生；穿刺侧肢体固定好，避免肢体弯曲。
1.3.2.2 密切监测静脉压：若透析过程中静脉压较透析开始时高，则提示管道有可能打折扭曲，如果静脉滤网中血色变暗、血流量缓慢，说明滤网有附着，可加快0.9%氯化钠溶液输注速度以去除凝聚块，或者更换透析器。
1.3.2.3 0.9%氯化钠溶液冲洗监控：透析过程中记录0.9%氯化钠溶液用量、滤出量，避免水钠潴留；透析中将冲洗透析器的0.9%氯化钠溶液流速控制为50 ml/次；合并心力衰竭的患者必须单独超滤，控制血流量150 ml/min，减轻心力衰竭症状后调整血流量为180～200 ml/min。
1.3.2.4 体外循环监测：透析中密切监测血流量、静脉压、透析压，注意透析机报警并及时处理。
1.3.2.5 出血监测：观察手术伤口渗血情况、穿刺点渗血情况、皮肤出血点或瘀斑、大小二便颜色、呕吐物等，防止出血情况加重。
1.3.3 心理护理
护理人员应主动关心患者，耐心向患者及其家属做好心理护理工作，进行必要的疾病宣教、消除其不良情绪、取得其配合。
1.4 观察项目
记录每组的死亡病例数；以治疗次数为单位，记录治疗效果满意程度：无肝素透析治疗后病情趋于平稳，未诱发出血为效果满意；透析治疗后加重出血，或出现以下情况之一为效果不佳：透析器出现阻塞需更换透析器、低血压、高血压、心律失常、引流管出现红色血、出现失衡综合征。
1.5 统计学方法
用SPSS 12.0 软件进行处理，采用χ2检验，以P<0.05为组间差异有统计学意义。
2 结果
见表1。
由表1可见，两组患者治疗期间无出现死亡病例，每例患者接受12次无肝素透析治疗，对照组透析336例次，效果不佳共49例次(49/336，占14.6%)；观察组透析治疗504例次，效果不佳5例次(5/504，占1.0%)；对比两组透析不佳所占的比例，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
有并发症的慢性肾功能衰竭的患者死亡率高于无并发症的肾功能衰竭竭患者，继发性肾功能衰竭病死率也高于无并发症患者，其原因主要是因为原发性肾功能衰竭出现并发症提示其他系统也受到了损害[3]。急慢性肾功能衰竭通过血液透析治疗能够迅速解除体内水钠潴留、降低血钾，能够迅速缓解尿毒症症状，减少消化道出血，防止多种严重并发症并降低死亡率。常规的血液透析治疗使患者全身肝素化，以预防血液在透析器内凝血，但是对于伴有出血倾向的患者，肝素透析治疗可能引起进行性出血，严重威胁患者的生命安全，因此不采用肝素抗凝[4]。
凝血是无肝素透析治疗中常见的并发症，密切监测透析器的颜色，用0.9%氯化钠溶液定时冲洗可以减少凝血，如果0.9%氯化钠溶液无法将凝血及时洗净，可以考虑使用少量肝素[5]。血液透析过程的主要并发症有出血、心率失常、低血压、失衡综合征等[3]。临床上对于高危出血倾向的患者，应结合患者的病情及医生的经验来考虑选择何种抗凝方法[7]。经本次调查，无肝素透析治疗急慢性肾功能衰竭合并出血效果安全 ......
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