不同方法治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效分析(2)
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参见附件。
1.5 统计学处理
各组间功能评定结果采用卡方检验分析。
2 结果
所有患者术后均获得随访，随访时间6～18个月，伤后3个月开始进行功能评分，最后1次随访的得分为最后得分。结果见表2，外固定支架组功能评分优良率为88.0%，“T”型钢板组为91.3%，石膏托组为44.4%，其中外固定支架组和“T”型钢板组功能评分明显优于石膏托固定组(P < 0.05),而外固定支架组和“T”型钢板组之间功能评分差异无统计学意义(P > 0.05)。
外固定支架组中有1例发生滑动螺帽过早松动使骨折移位，经及时发现处理后功能评分可，1例由于患者用自制药膏发生固定钉孔处感染，随即改用石膏托固定，经处理后功能恢复可；钢板组有1例发生内固定松动，随即配合石膏托固定，经处理后功能恢复可，1例发生骨折延迟愈合；另外外固定支架组中有1例、石膏托组中有2例发生皮肤局部坏死，石膏托组有1例发生骨筋膜室综合征，经处理骨折及并发症均愈合。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折的治疗
桡骨远端骨折在临床上非常常见，对于大多数稳定性骨折，通过传统手法复位石膏托外固定，即可取得满意的临床效果[3]。但是对于不稳定骨折，特别是涉及关节面移位骨折，由于其局部稳定性差、皮质粉碎、松质骨压缩、关节面塌陷，手法复位困难，难以恢复关节面的平整，即使勉强复位，在石膏托固定的过程中，常有“二次移位”的发生，易导致畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，从而极大影响腕关节功能。所以，对于桡骨远端不稳定骨折，目前国内外大多文献报道建议行手术治疗[4]。
3.2 不同治疗方法的优缺点
石膏托固定是治疗桡骨远端骨折最常用的治疗方式，具有简单、方便、便宜等优点，但是适用于稳定性骨折，对于不稳定骨折，很难达到理想效果。同时手法复位石膏托外固定后，使受损肿胀的软组织受到压迫，影响其血运，易造成皮肤、软组织坏死，甚至导致骨筋膜室综合征的发生。而且，石膏托固定后无法观察患肢，特别是局部有伤口的骨折。
“T”型钢板内固定的优点是：(1)解剖复位，有助于改善腕关节功能；(2)术中植骨有利于骨折处的稳定，也有利于骨折愈合；(3)腕部骨折有了坚强的内固定，术后患者能早起活动，更好的促进腕关节的功能恢复。缺点是：(1)费用高，需要二次手术取出内固定；(2)切开复位是对血运的进一步损害，可能影响骨折断端血运，造成骨折坏死、骨折不愈合；(3)若骨折粉碎严重，螺钉无法提供坚强固定；(4)长期肌腱与钢板的摩擦会造成肌腱断裂。
外固定支架固定的优点有：(1)手术方法简单、安全、微创，对骨折周围血运影响小，利于骨折愈合；(2)费用相对于钢板内固定便宜，无需麻醉和二次手术可取出支架；(3)能保持对骨折端的持续牵引力，避免术后骨折移位；(4)结合透视和克氏针撬拨复位，有利于骨折达到解剖复位；(5)早期进行关节活动，减少关节僵硬；(6)骨折粉碎严重，螺钉无法提供坚强固定的亦可采用外固定支架固定；(7)外固定架远离骨折断端，可保持肌腱、韧带一定张力，增强骨折稳定性。缺点是：(1)针孔护理麻烦，若护理不当，易造成针道感染；(2)需在第2掌骨上钻孔，若不注意，易造成掌骨骨折；(3)技术要求较高，过度牵引易造成关节僵硬、肌腱粘连、反射性交感神经营养不良、骨折延迟愈合或骨不连，牵引不足则会导致骨的再移位。
3.3外固定支架应用的注意事项
术前要做好充分准备，仔细阅片，明确移位方向；切口要注意张力大小，穿针时要钝性分离肌腱和肌肉，套管保护，减少软组织创伤；注意穿针位置、角度、针距，避免造成掌骨骨折；固定支架固定后应用C臂X线机透视检查，必要时调整骨折位置和外固定架方向，保证复位要求；早期功能锻炼是影响功能不可缺少的条件[5-6]；术后可常规理疗减轻手指僵硬；针眼处注意护理[7]。
3.4 结论
不稳定的桡骨远端骨折通常需要手术治疗，而手术方式的选择有外固定支架固定和“T”型钢板内固定。二者的疗效经术后功能评分比较，无明显差别，但外固定支架固定的优点明显，所以采用外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折，方法简单、损伤少、复位固定可靠[8]，能有效降低骨折后并发症的发生，值得推广。
[参考文献]
[1] Simic MD，Weiland，Andrew J.MD. Fractures of the distal aspect of the radius changes in treatment over the past two decades[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85：552-564.
[2] 蔡桦，卢耀明，李钊，等. 动力性外固定支架和小夹板外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效比较[J]. 中医正骨，2004，16(12)：6-8.
[3] 侯源军，周建华，杨秀英. 对600例桡骨远端骨折行手法复位单纯小甲板固定与中药封包小夹板外固定的疗效观察[J]. 中外医学研究，2011，9(6)：94-95.
[4] 熊学华，许月莲，王克刚，等. 桡骨远端骨折不同治疗方法临床疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志 ......
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