重度妊娠高血压综合征行剖宫产术的麻醉处理(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选本院近10年来剖宫产手术中，重度妊娠高血压综合征患者40例，重度妊娠高血压综合征诊断标准：(1)先兆子痫；血压≥160/110 mm Hg，或蛋白尿( ++～++++，≥ 5 g/24 h)和(或)水肿，头痛，眼花，胸闷等自觉症状。(2)子痫：在妊娠高血压综合征基础上有抽搐或昏迷[1]。其中，先兆子痫35例，子痫5例；年龄21～35 岁；多为初产妇，双胞胎6例，早产18 例。所有病例均有较严重的高血压、蛋白尿、水肿。其中，心电图改变20 例，低蛋白血症36 例，眼底血管改变14例，电解质失衡8 例，肺水肿3 例，心包积液2 例，肾功能损害4 例。
1.2 方法
患者术前给予硫酸镁解痉、降压处理，方法为给予25%硫酸镁，首次负荷剂量10 mL加入50%葡萄糖40 mL，5 min内缓慢静注。以后根据病情按1～2 g/h静滴维持，降压不明显者辅用其他降压药，对症处理纠正电解质紊乱，补充清蛋白。肺水肿心力衰竭患者给予强心、利尿、降压等综合治疗。昏迷抽搐患者保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧，环境应安静，避免外界刺激。
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患者入室均常规持续吸氧，严密监测心电图(ECG)，血压(BP)，血氧饱和度(SpO2)，心率(HR)，尿量。术中根据血压变化调节输液量和输液速度，液体种类以平衡液和羟乙基淀粉为主，出血多者补充浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。麻醉方式选择要根据患者术前凝血功能情况和患者全身并发症情况而定，经术前处理可以采用连续硬膜外阻滞的患者，优先考虑硬膜外麻醉，本组有32例，选择L1～2间隙穿刺，局麻药用2%利多卡因，不加肾上腺素，先给试探剂量3 mL。无异常后再继续追加剂量7～12 mL。控制麻醉平面在T6以下。5例子痫患者因为意识不清无法配合和3例凝血功能异常的患者选择全身麻醉。待手术医生消毒铺好手术巾后，静脉推注异丙酚2 mg/kg和琥珀胆碱2 mg/kg进行快速诱导气管插管，异氟醚维持，力求在给药10 min内取出婴儿，待婴儿娩出后，立即给予芬太尼2～4 μg/kg和维库溴铵0.08 mg/kg。麻醉中血压骤降者除补液外，可将手术床左倾15°～20°，子宫向左推移，同时可用小剂量麻黄素升压。对严重高血压或麻醉后血压仍升高者，可用酚妥拉明给予降压。调控平均动脉血压降至术前80%水平，控制在120～140/90 mm Hg。术后常规心电监测，继续解痉、降压、镇静等综合治疗。所有患者术后均给予镇痛泵持续镇痛48 h。
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2 结果
所有患者麻醉手术过程顺利，新生儿 1 min Apgar 评分：10 分24例，9～7分13 例，5分以下3例，经处理后，5 min评分全部达到10 分。术后经治疗均在1～2周内顺利出院。无其他相关并发症发生。
3 讨论
尽管妊娠高血压综合征的病因不甚明了，但全身小动脉痉挛为其病理生理基础，是大家所公认的。这一基本的病理生理改变，使正常妊娠时机体所处的高排低阻，生理性高凝，血液稀释和流变性良好的状态，演变成心脏低排高阻，血液凝固性增强，血液浓缩和流变性障碍状态。明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。重症妊娠高血压综合征患者血压升高明显，容易导致脑溢血、肝损害和心力衰竭衰，肺水肿，HELLP综合征等并发症。麻醉医师术中应积极治疗处理。确保母子平安。通过本组重度妊娠高血压综合征行剖宫产术的麻醉处理，笔者有如下体会：(1)术前充分准备，积极对症治疗。使用硫酸镁和降压药解痉，降压。术中麻醉期加强监护，保持呼吸循环稳定。监测包括ECG、SpO2、NIBP、尿量、有条件的医院还应进行CVP，血气分析监测，积极调控血压，通常使平均动脉压降低到术前80%水平，过低将减少胎盘血流灌注。(2)麻醉方式应首选持续硬膜外阻滞麻醉，它具有镇痛完善、肌肉松弛、扩张外周血管降低血压，术中患者清醒等优点。但应注意药物浓度、剂量，控制麻醉平面在T6。局麻药中不加肾上腺素，避免其进入血液循环使血压进一步升高。对硬膜外阻滞失败和有硬膜外禁忌证的患者选择全麻。(3)全身麻醉需要注意静脉麻醉药物对新生儿的影响。异丙酚可以迅速通过胎盘，进入胎儿血液循环，在胎儿体内约有50%经肝脏代谢，其余部分则经下腔静脉进入体循环，待达到胎儿脑循环时已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当低，不会对新生儿产生明显的影响[2-3]。琥珀胆碱分子量较大，脂溶性低，不易透过胎盘屏障，且可被胆碱脂酶迅速分解，在常用剂量下极少向胎儿移行。故异丙酚，琥珀胆碱可以安全的用于全麻诱导。异氟醚对胎儿无不良影可以用于麻醉维持。阿片类镇痛药芬太尼和镇静药安定类因极易透过胎盘，引起新生儿呼吸抑制，故在新生儿未娩出前禁止使用[4]。因为术前硫酸镁的使用，全麻时肌松剂，吸入麻醉药，镇痛药均应减量[5]。(4)麻醉中如果发生急性左心衰竭与肺水肿。解痉、扩张血管降低后负荷是治疗妊娠高血压综合征引起的心力衰竭的重点，因为主要病因是小动脉痉挛所致的低排高阻。在此基础上使用快速洋地黄强心治疗，常选去乙酰毛花苷，首次剂量0.4 mg，稀释后缓慢静脉推注，因其代谢较快，4～6 h可以重复给药0.2 mg，用药后心率减慢为有效标志。同时给予呋塞米脱水利尿治疗。并将手术床置于头高脚底位[6-7]。(5)应注意加强新生儿复苏抢救工作。术前硫酸镁、地西泮或冬眠合剂等解痉镇静药的使用，对新生儿有呼吸循环及反射抑制作用；妊娠高血压综合征可致宫内胎儿发育不全、早产。低体重儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸肌发育差，常不能及时建立自主呼吸。麻醉中血压升降也可加重胎儿宫内窘迫。术中应常规面罩给氧，增强胎儿氧供，避免新生儿呼吸抑制，积极做好新生儿复苏抢救[8-9]。必要时可以联系儿科医生给与协助处理。(6)严格掌握扩容治疗的指针，重度妊娠期高血压疾病患者，毛细血管壁通透性增加，血浆蛋白外渗，致细胞外液在血管内和血管外分布不均。大量补液会增加细胞外液体的不良分布，增加肺水肿和脑水肿的危险。除非短时间内有大量的失血，否则输液速度宜控制在60～125 mL/h[6]。(7)本组中全部病例均给予镇痛泵持续镇痛，大部分患者生命体征平稳。一般认为，术后48 h 内为切口疼痛最强的阶段，疼痛刺激将使患者血压持续升高。如果不有效控制，病情有可能恶化，如心力衰竭、肺水肿、肾功能损害等，因此，要重视患者术后镇痛治疗。
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[参考文献]
[1] 苟文丽，方静. 妊娠期高血压疾病的定义及诊断变迁[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10)：581-582.
[2] 冯颢，金延武，韩乐强，等. 剖宫产术中异丙酚对新生儿的影响及其胎盘转移[J]. 中华麻醉学杂志，2009，29(9)：812-813.
[3] 冯颢，金延武，王端玉，等. 丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响[J]. 现代妇产科进展，2008，17(9)：680-682.
[4] 白耀武，钱金洪，高秀江，等. 剖宫产术患者瑞芬太尼-异丙酚-阿曲库铵复合麻醉的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2009，29(9)：808-809.
[5] 王俊科. 美国麻省总医院临床麻醉手册[M]. 5版. 沈阳：辽宁科技出版社，1999：408-409.
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[6] 李家福，吕新萍. 妊娠期高血压疾病并发心功能衰竭的诊断与治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10)：589-590.
[7] 张晓怡，张马忠，王珊娟，等. 妊娠合并心脏病患者麻醉处理2例[J]. 中华麻醉学杂志，2009，29(9)：856-857.
[8] 方永珍，王佩琳. 妊娠高血压综合征剖宫产麻醉处理分析[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5(1)：11.
[9] 王玉功，梅霞. 重度妊娠高血压综合征终止妊娠的时机选择[J]. 临床误诊误治，2004，17(8)：545-546.
(收稿日期：2011-10-07), http://www.100md.com(谭兴中 岳永猛 汪清)
1.1 一般资料
筛选本院近10年来剖宫产手术中，重度妊娠高血压综合征患者40例，重度妊娠高血压综合征诊断标准：(1)先兆子痫；血压≥160/110 mm Hg，或蛋白尿( ++～++++，≥ 5 g/24 h)和(或)水肿，头痛，眼花，胸闷等自觉症状。(2)子痫：在妊娠高血压综合征基础上有抽搐或昏迷[1]。其中，先兆子痫35例，子痫5例；年龄21～35 岁；多为初产妇，双胞胎6例，早产18 例。所有病例均有较严重的高血压、蛋白尿、水肿。其中，心电图改变20 例，低蛋白血症36 例，眼底血管改变14例，电解质失衡8 例，肺水肿3 例，心包积液2 例，肾功能损害4 例。
1.2 方法
患者术前给予硫酸镁解痉、降压处理，方法为给予25%硫酸镁，首次负荷剂量10 mL加入50%葡萄糖40 mL，5 min内缓慢静注。以后根据病情按1～2 g/h静滴维持，降压不明显者辅用其他降压药，对症处理纠正电解质紊乱，补充清蛋白。肺水肿心力衰竭患者给予强心、利尿、降压等综合治疗。昏迷抽搐患者保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧，环境应安静，避免外界刺激。
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患者入室均常规持续吸氧，严密监测心电图(ECG)，血压(BP)，血氧饱和度(SpO2)，心率(HR)，尿量。术中根据血压变化调节输液量和输液速度，液体种类以平衡液和羟乙基淀粉为主，出血多者补充浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。麻醉方式选择要根据患者术前凝血功能情况和患者全身并发症情况而定，经术前处理可以采用连续硬膜外阻滞的患者，优先考虑硬膜外麻醉，本组有32例，选择L1～2间隙穿刺，局麻药用2%利多卡因，不加肾上腺素，先给试探剂量3 mL。无异常后再继续追加剂量7～12 mL。控制麻醉平面在T6以下。5例子痫患者因为意识不清无法配合和3例凝血功能异常的患者选择全身麻醉。待手术医生消毒铺好手术巾后，静脉推注异丙酚2 mg/kg和琥珀胆碱2 mg/kg进行快速诱导气管插管，异氟醚维持，力求在给药10 min内取出婴儿，待婴儿娩出后，立即给予芬太尼2～4 μg/kg和维库溴铵0.08 mg/kg。麻醉中血压骤降者除补液外，可将手术床左倾15°～20°，子宫向左推移，同时可用小剂量麻黄素升压。对严重高血压或麻醉后血压仍升高者，可用酚妥拉明给予降压。调控平均动脉血压降至术前80%水平，控制在120～140/90 mm Hg。术后常规心电监测，继续解痉、降压、镇静等综合治疗。所有患者术后均给予镇痛泵持续镇痛48 h。
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2 结果
所有患者麻醉手术过程顺利，新生儿 1 min Apgar 评分：10 分24例，9～7分13 例，5分以下3例，经处理后，5 min评分全部达到10 分。术后经治疗均在1～2周内顺利出院。无其他相关并发症发生。
3 讨论
尽管妊娠高血压综合征的病因不甚明了，但全身小动脉痉挛为其病理生理基础，是大家所公认的。这一基本的病理生理改变，使正常妊娠时机体所处的高排低阻，生理性高凝，血液稀释和流变性良好的状态，演变成心脏低排高阻，血液凝固性增强，血液浓缩和流变性障碍状态。明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。重症妊娠高血压综合征患者血压升高明显，容易导致脑溢血、肝损害和心力衰竭衰，肺水肿，HELLP综合征等并发症。麻醉医师术中应积极治疗处理。确保母子平安。通过本组重度妊娠高血压综合征行剖宫产术的麻醉处理，笔者有如下体会：(1)术前充分准备，积极对症治疗。使用硫酸镁和降压药解痉，降压。术中麻醉期加强监护，保持呼吸循环稳定。监测包括ECG、SpO2、NIBP、尿量、有条件的医院还应进行CVP，血气分析监测，积极调控血压，通常使平均动脉压降低到术前80%水平，过低将减少胎盘血流灌注。(2)麻醉方式应首选持续硬膜外阻滞麻醉，它具有镇痛完善、肌肉松弛、扩张外周血管降低血压，术中患者清醒等优点。但应注意药物浓度、剂量，控制麻醉平面在T6。局麻药中不加肾上腺素，避免其进入血液循环使血压进一步升高。对硬膜外阻滞失败和有硬膜外禁忌证的患者选择全麻。(3)全身麻醉需要注意静脉麻醉药物对新生儿的影响。异丙酚可以迅速通过胎盘，进入胎儿血液循环，在胎儿体内约有50%经肝脏代谢，其余部分则经下腔静脉进入体循环，待达到胎儿脑循环时已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当低，不会对新生儿产生明显的影响[2-3]。琥珀胆碱分子量较大，脂溶性低，不易透过胎盘屏障，且可被胆碱脂酶迅速分解，在常用剂量下极少向胎儿移行。故异丙酚，琥珀胆碱可以安全的用于全麻诱导。异氟醚对胎儿无不良影可以用于麻醉维持。阿片类镇痛药芬太尼和镇静药安定类因极易透过胎盘，引起新生儿呼吸抑制，故在新生儿未娩出前禁止使用[4]。因为术前硫酸镁的使用，全麻时肌松剂，吸入麻醉药，镇痛药均应减量[5]。(4)麻醉中如果发生急性左心衰竭与肺水肿。解痉、扩张血管降低后负荷是治疗妊娠高血压综合征引起的心力衰竭的重点，因为主要病因是小动脉痉挛所致的低排高阻。在此基础上使用快速洋地黄强心治疗，常选去乙酰毛花苷，首次剂量0.4 mg，稀释后缓慢静脉推注，因其代谢较快，4～6 h可以重复给药0.2 mg，用药后心率减慢为有效标志。同时给予呋塞米脱水利尿治疗。并将手术床置于头高脚底位[6-7]。(5)应注意加强新生儿复苏抢救工作。术前硫酸镁、地西泮或冬眠合剂等解痉镇静药的使用，对新生儿有呼吸循环及反射抑制作用；妊娠高血压综合征可致宫内胎儿发育不全、早产。低体重儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸肌发育差，常不能及时建立自主呼吸。麻醉中血压升降也可加重胎儿宫内窘迫。术中应常规面罩给氧，增强胎儿氧供，避免新生儿呼吸抑制，积极做好新生儿复苏抢救[8-9]。必要时可以联系儿科医生给与协助处理。(6)严格掌握扩容治疗的指针，重度妊娠期高血压疾病患者，毛细血管壁通透性增加，血浆蛋白外渗，致细胞外液在血管内和血管外分布不均。大量补液会增加细胞外液体的不良分布，增加肺水肿和脑水肿的危险。除非短时间内有大量的失血，否则输液速度宜控制在60～125 mL/h[6]。(7)本组中全部病例均给予镇痛泵持续镇痛，大部分患者生命体征平稳。一般认为，术后48 h 内为切口疼痛最强的阶段，疼痛刺激将使患者血压持续升高。如果不有效控制，病情有可能恶化，如心力衰竭、肺水肿、肾功能损害等，因此，要重视患者术后镇痛治疗。
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[4] 白耀武，钱金洪，高秀江，等. 剖宫产术患者瑞芬太尼-异丙酚-阿曲库铵复合麻醉的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2009，29(9)：808-809.
[5] 王俊科. 美国麻省总医院临床麻醉手册[M]. 5版. 沈阳：辽宁科技出版社，1999：408-409.
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[8] 方永珍，王佩琳. 妊娠高血压综合征剖宫产麻醉处理分析[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5(1)：11.
[9] 王玉功，梅霞. 重度妊娠高血压综合征终止妊娠的时机选择[J]. 临床误诊误治，2004，17(8)：545-546.
(收稿日期：2011-10-07), http://www.100md.com(谭兴中 岳永猛 汪清)