血液透析对糖尿病肾病患者血糖及血压的影响(2)
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[Key words] Hemodialysis; Diabetic nephropathy; High permeability sugar with intravenous injection; Blood glucose and blood pressure
在血液透析(hemodialysis，HD)治疗中，不少患者出现低血糖症状，近年来，对糖尿病肾病患者在HD治疗过程中血糖进行动态观察的报告较少。透析相关性低血压(incessant dialysis hypotension，IDH)是血液透析常见并发症。笔者动态观察68例慢性肾功能衰竭患者在血液透析过程中的血糖、血压，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年4月～2011年5月在本院血透中心及梅州市人民医院血透中心的68例慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者，其中，糖尿病肾病38例，非糖尿病肾病30例，男39例，女29例，平均年龄(56.3±16.8)岁，两组年龄、体重、脱水总量、单位时间超虑率比无差异。所有患者均采用碳酸氢盐无糖透析液，F6透析器，透析液流量为500 mL/min，血流量200～250/min，透析治疗时间4 h。
1.2 判断标准
采用强生血糖仪检测血糖，血糖≤2.8 mmol/L判定为低血糖。透析相关性低血压是指血液透析过程中，患者收缩压降低2.7 kPa(20 mm Hg)以上，或降低至13.3 kPa(100 mm Hg)以下，伴或不伴有低血压的症状，伴低血压症状的称为症状性低血压[1]。
1.3 研究方法
1.3.1 血液透析方案 68例患者于餐后立即开始HD治疗，HD期间不进食，不注高渗糖。68例患者于第2次透析至2 h测血糖后立即静脉推注50%葡萄糖60 mL，HD结束时检测血糖值。
1.3.2 观察项目 分别于透析开始时、1 h、2 h、3 h、HD结束时检测每位患者的血糖及上臂血压；HD过程观察有无饥饿感、心悸、大汗、震颤等低血糖症状；观察有无头昏眼花、打哈欠、出汗、便意等IDH临床症状。
1.4 统计学方法
使用SPSS 10.1软件进行统计分析，所有计数资料均以均数±标准差(x±s)表示，计数资料的比较采用t检验，率的比较采用确切概率法卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
具体结果见表1～4。68例患者ID治疗过程中，共有35例(占51.4%)出现低血糖者，其中22例(占62.9%)有饥饿感、震颤、心悸、大汗等低血糖症状，13例(占37.1%)无任何不适；共有33例(占48.6%)未出现低血糖。将所有出现低血糖的患者与未出现低血糖者的年龄、性别、体重指数、血浆清蛋白值比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
注：与结束时血糖比较，*P < 0.05 ，△P < 0.05；治疗后血糖：透析至2.0 h静脉推注50%葡萄糖60 mL，透析结束时血糖
由表2可见，两组患者透析各时段血糖均值比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；患者出现低血糖均在HD 2 h后，且呈进行性下降。于HD 2 h后经静脉推注50%葡萄糖60 mL治疗后，透析结束时血糖与未作处理结束时血糖比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。
从表4可见，68例患者第2次透析至2 h静脉推注50%葡萄糖60 mL后，透析至3 h时收缩压、舒张压与不注射高渗糖等时段血压比较差异有统计学意义(P < 0.05)，透析结束时收缩压、舒张压与不注射高渗糖等时段血压比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。
3 讨论
患者在使用碳酸氢盐无糖透析液HD治疗过程中，经常发生低血糖，大部分患者表现为饥饿感、震颤、心慌、大汗等低血糖症状。本研究笔者在HD治疗过程中动态监测68例患者血糖，发现共有35例出现低血糖，占总数的51.4%，其中22例(占62.9%)有低血糖症状，13例(占37.1%)没有出现低血糖症状，所以在使用碳酸氢盐无糖透析液HD治疗时，必须警惕患者发生低血糖。笔者观察到发生低血糖患者与未发生低血糖患者性别、体重指数、清蛋白水平比较无差异，和文献[2-4]报道一致；两组年龄比较也无差异，与相关报道不符，可能跟研究病例少、患者年龄跨度小有关。38例糖尿病患者中有25例出现低血糖，占65.7%；30例非糖尿病患者中有10例出现低血糖，占33.3%，结果表明患者在HD治疗过程中易发生低血糖，糖尿病肾病患者更容易出现低血糖。研究发现患者出现低血糖均在HD 2 h后，血糖呈进行性下降，糖尿病肾病患者下降更明显。主要原因为使用无糖透析液治疗，每小时丢失葡萄糖5.5 g[2]；Jackson MA等采用浓度为5.5 mmol/L的含糖透析液，所有接受治疗的糖尿病及非糖尿病患者均未发生低血糖[2-3]。其次原因是慢性肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素的灭活能力受损，而经过HD治疗后，胰岛素受体活性增强，人体对胰岛素的反应性增强，故有部分非糖尿病患者HD治疗时也出现低血糖；再次是透析患者对低血糖的反射调节能力较差。笔者观察到，于透析至2 h静脉推注50%葡萄糖60 mL后，HD中未出现低血糖患者，HD结束时患者也未出现血糖明显增高。有报道[4]认为在透析结束前1 h停止输注50%的高渗糖，则对透析结束后血糖没有影响。崔恩凤等[5]报道糖尿病患者进入透析治疗后，餐后2 h血糖控制在11.1～16.5 mmol/L比较安全。本组结果表明HD过程中静注高渗糖60 mL可以预防低血糖发生，对糖尿病肾病及非糖尿肾病患者没有明显的不良反应。
本研究中笔者观察到38例糖尿病肾病患者中发生IDH 共有18例(占47.37%)；30例非糖尿病患者中有7例(占23.4%)。发生率跟王予刚等[6]报道大致相同。以上结果表明HD过程中常发生IDH，糖尿病肾病患者在透析过程中比非糖尿病患者更容易发生IDH。原因主要是糖尿病肾病患者常合并糖尿病周围神经病变，导致外周血管阻力下降、应激能力降低，以及HD过程中血浆渗透压降低，均使糖尿病肾病患者透析过程中容易发生[7-9]。有报道[10]认为糖尿病肾病患者IDH发生率较普通患者要高出20%，成为影响透析质量、危及透析安全的主要因素。要预防糖尿病肾病患者血液透析过程中低血压的发生，维持血糖的浓度在10 mmol/L左右非常重要[1]。本研究68例患者第2次透析至2 h静脉推注50%葡萄糖60 mL后，等时段收缩压、舒张压比较结果表明，在HD至2 h静注50%的葡萄糖60 mL可以预防IDH的发生。因为注射高渗糖可以缓和患者HD过程糖的丢失速度，同时可以有效提高患者血浆渗透压，提高毛细血管再充盈能力，增加有效血容量，减少由于血容量快速下降引起的IDH[11]。
综上所述，HD过程中患者容易出现低血糖及透析相关性低血压，HD进行2.0 h后，糖尿病肾病患者更易发生低血糖及透析相关性低血压。于HD至2.0 h静脉推注50%葡萄糖可以防止低血糖及透析相关性低血压的发生，对糖尿病肾病及非糖尿肾病患者没有明显的不良反应 ......
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