跟骨超声骨密度测量对老年女性骨质疏松症患者的康复运动指导
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[摘要] 目的 根据对老年女性骨质疏松症患者的跟骨超声骨密度跟踪测量，对其康复运动提出指导方案。 方法 用韩国公司生产的SONOST3000超声骨密度测定仪测量30例老年女性骨质疏松症患者跟骨质量指数，依据其结果结合患者具体情况进行康复运动指导，并于3个月以后再次测量评定。 结果 30例中有28例患者通过3个月个性化康复运动，跟骨质量指数自身前、后比较得到一定程度提高，但差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 对老年女性骨质疏松症患者的跟骨超声骨密度跟踪测量并评定可能是有效的临床康复评定工具之一，并对实施个性化康复运动指导具有意义。
[关键词] 跟骨；定量超声；骨质疏松症；康复运动
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(a)-0158-02
骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一个全球性的、不断增长的骨骼健康问题，也是老龄化社会中影响健康和生活质量的严重问题。据报道，我国60岁以上女性患病率为40%～61.8%，约高出男性3倍[1]。因此，对于老年女性的OP患者进行有效的康复治疗有着重大的意义。本研究是对老年女性OP患者进行跟骨超声骨密度跟踪测量评定，并实施个性化康复运动指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集30例2011年6月在本院门诊健康体检检测出的女性OP患者，平均年龄为(66.7±6.2)岁，平均体重为(50.9±6.5) kg，平均身高为(158.0±8.4) cm。所选患者均确诊为原发性OP，并能进行自主步行运动锻炼。排除由于代谢内分泌疾病、结缔组织疾病或影响骨代谢的药物等原因引起的继发OP，无明显影响步态的神经系统疾病或神经-肌肉疾病。
1.2 方法
1.2.1 定量超声(quantative ultrasound，QUS)测量方法 使用韩国公司生产的SONOST3000超声骨密度测定仪进行测量，先输入身高、体重等相关数据后，受试对象右足消毒后置入槽中固定并测定。测量主要指标有超声振幅衰减系数(broadband ultrasound attenuation，BUA)、超声传导速度(speed of sound，SOS)及由两者演算而来的骨质量指数(bone quality index，BQI，而骨硬度stiffness指数即SI作为BQI的综合评价主要指数，是由BUA和SOS计算得出)。测定全程都由固定人员操作。
1.2.2 康复运动方法 以足跟先着地模式，中等速度步行锻炼，每日步行5 000步以上，小于1万步为宜(2～3 km)，运动强度参考患者的年龄、身体状况及运动经验等制定，最佳的运动强度为最大耗氧量的60%左右，运动频度每天20～30 min，每周3～5次。运动时间和强度随着患者能力的增加而相应的增加。
1.3 评定标准
采用目前国际统一标准，T值 ≥ -1为骨质正常，T值在-2.5～-1之间表明骨量减少，T值 ≤ -2.5为骨质疏松。
1.4 统计学分析
应用SPSS 12.0软件包处理数据，检测数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所观察患者中2例临床资料缺失，其余28例在跟踪测量的3个月中，其跟骨定量超声检测出现改善，结果见表1。
3 讨论
跟骨的90%是由松质骨组成，其新陈代谢旺盛，对骨质变化敏感，能更早更准确的预测OP及其骨折危险度；其两侧面近于平行，所在部位软组织较薄，有较大的平行面易于进行QUS测量[2]；另外，跟骨是参与人体位移活动过程中重要部分之一，可能对反映骨矿物质密度(bone mineral density，BMD)有相关性。QUS测量是利用超声波的反射和穿透衰减来评价骨的力学特性。有研究表明，QUS、BQI中SI预测OP骨折优于单一的SOS或BUA，精确度更高[3]，且与BMD的相关性更高，更能综合反映骨强度的改变[4-5]。因此，本研究将跟骨BQI、SI作为康复运动指导的主要参数。
老年女性受绝经和衰老双重因素的影响，一生可丢失峰值骨量(peak bone mass，PBM)的30~40%[6]，多数研究结果报道，50岁以后女性骨质疏松患病率明显升高。跟骨BMD研究报道身高、体重均为SI的重要影响因素，较大身高、体重可能有利于较高骨密度的获得。体重增加对提高骨密度的作用可能是承重性外力对跟骨、骨骼的作用[7-8]。
研究表明遗传因素、钙调激素、营养因素、细胞因子、生长因子等非生物力学因素属于骨代谢调控因素，起辅助调节作用，但不能按环境对骨的力学要求来改造每个微小的局部的骨密度、骨结构和骨质量。因此，本研究在OP患者的基础治疗基础上，侧重从骨的力学调控因子方面来康复治疗。 对于OP慢性期无骨折或继发性骨质疏松部位的原发病灶稳定患者，康复运动可以阻止骨量丢失、增加骨量、改善骨密度和骨强度，改善OP患者运动功能、平衡功能和ADL能力[9]。对于以步行运动为主的康复运动，涉及步态模式、强度、时间、频次等因素。
跟骨在步行运动过程中，分为顺次着地期和初始上抬期。正常步态下动力学肌电图显示：足跟着地，小腿前群肌活跃，控制足降至放平的姿势。前群肌的偏心收缩，并发挥吸收能量作用，然后，伸肌活动被以胫后肌开始的屈肌群的活动所代替，使足跟上抬。胫后肌腱使足稳定，辅助初始足跟上抬[10]。步速适当加快，虽然足跟从着地到离地的时间缩短，但是着地时刻的加速度增大，足跟应力及地面对其的反作用力增大，对于改善跟骨的密度、结构和质量是有帮助的。可能相对普通慢步、散步，其改善作用更为明显，本研究观察到该现象，但有待进一步系统深入研究。
在中等偏快速度的步行锻炼过程中，符合运动疗法的“超负荷”原则，可以让骨量低的个体产生最大反应，这种运动模式会增加跟骨骨组织对应力的感受，对激活骨重建有重要意义。其机制可能是：骨组织中立体网状结构的骨细胞陷窝-骨小管系统是其力学感受器。外力作用会使骨组织变形和微缺损引起骨小管内液的流动，产生剪切应力和流动电压，作用于细胞突起表面，细胞外液液流对成骨细胞而言是环磷酸腺苷(cAMP)、PGE、二磷酸盐离子载体及NO合成的强有力刺激剂，其中NO在骨重建中尤其重要，对破骨细胞活性及成骨细胞活性均具有强有力的作用。液流、力学载荷及细胞活素均能在骨中刺激NO产生，进而使骨细胞内发生一连串的生物学反应，通过间隙连接传递到骨表面的骨衬细胞，使其合成相关的细胞因子，激活骨重建[1]。
步行锻炼的时间、频次以及运动负荷也必须根据患者的具体变化情况作出适度调整，以适应其运动能力和骨质的变化。
本研究中，入组患者经过3个月骨质疏松基础治疗基础上配合个性化康复运动后，跟骨SI较前是有提高的，但其差异无统计学意义，其原因可能是康复时间还不够，笔者还将继续在6个月、1年、2年、3年后继续跟踪测量，并找出其规律。目前尚没有随机对照试验(randomized controlled trials ......
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