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腹膜透析在颅内出血患者肾损伤中的应用(1)
http://www.100md.com 2012年3月15日 《中国当代医药》 2012年第8期
腹膜透析在颅内出血患者肾损伤中的应用

     [摘要] 目的 分析腹膜透析(PD)在颅内出血患者肾损伤中的应用价值。 方法 回顾性分析本院收治的颅内出血急性肾损伤(AKI)患者腹膜透析8例。 结果 8例AKI患者中,治愈4例(50.0%),继续腹膜透析2例(25.0%),自动出院1例(12.5%),死亡1例(12.5%)。PD后SCr、BUN和血清K+水平均较透析前显著下降(P < 0.05),CO2CP水平较透析前显著升高(P < 0.05)。 结论 PD对颅内出血AKI具有良好的治疗效果,是AKI治疗的最佳选择。

    [关键词] 腹膜透析;颅内出血;肾损伤;临床效果

    [中图分类号] R459.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0025-02

    急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是指多种因素导致的肾小球滤过率持续、急剧的下降,导致血液中的代谢产物蓄积的一种临床综合征。是对急性肾衰竭或急性肾功能不全的扩展和替代,是颅脑损伤患者的严重并发症之一,发生率为9.30%~22.09%[1],与颅内出血患者的死亡及其他不良预后存在密切关系[2],ICU病房合并AKI患者的死亡率可高达65%[3]。目前研究对于何种透析治疗可以作为AKI患者的最佳肾脏替代治疗方法尚存在争论。随着各种体外血液透析(extracorporeal blood purification,EBP)技术在AKI治疗中的广泛应用。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)逐渐成为非主流的AKI治疗方式。尤其是国内,PD很少用于AKI的救治。但腹膜透析是肾功能衰竭的有效治疗方法之一,无需特殊设备和仪器,操作方便简单,对患者的血流动力学影响小,同时具有缓慢持续清除体内溶质和水分的特点。尤其是PD无需全身抗凝,尤其适用于颅内出血的AKI患者[4]。Gabriel DP等[5-6]研究认为,与血液透析相比较,PD治疗AKI患者的肾脏功能恢复和存活不存在丝毫劣势。因此,探讨PD对颅内出血患者发生AKI的疗效具有重要的临床价值。本研究回顾性分析2006年1月~2012年1月本院收治的8例颅内出血并发AKI患者的临床资料,现将结果报道如下:
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    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2006年1月~2012年1月本院收治的颅内出血合并AKI患者25例,达透析标准8例。AKI诊断标准根据参考文献[7]。临床表现为氮质血症急剧加重、尿量减少。尿量减少[尿量<0.5 mL/(kg·h),时间>6 h];血肌酐较前升高>50%或48 h内血清肌酐(serum creatinine,SCr)升高>265 mmol/L(3 mg/dL)。其中,男5例,女3例;年龄46~78岁,中位年龄53岁。7例患者出现不同程度的恶心呕吐、水肿,6例出现不同程度的神志改变,4例患者头痛、头昏,1例抽搐。6例少尿和(或)无尿,血尿3例,高血钾7例,高血压6例,黄疸2例,消化道出血1例,尿蛋白+~+++5例。排除标准:(1) 排除外伤严重需进行复杂手术治疗、发病前存在慢性肾脏病史的患者;(2)入院时酒精性昏迷、脑死亡、精神意识障碍患者;(3)入院后24 h内死亡患者;(4)年龄<18岁;(5)合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
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    1.2 PD方法

    8例患者均在基础治疗上进行PD。于耻骨上缘8.5 cm处左旁正中切口,腹腔植入Tenckhoff透析管,置管成功后开始透析。采用Baxter公司透析液,每次进液500~1 000 mL。先进行间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis,IPD),留腹1 h,每日透析8~10 L。后根据患者病情逐渐延长留腹时间或加大透析液量,病情稳定后改为不卧床持续腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)。根据患者的尿量、肾功能及超滤量等状况选择不同浓度透析液。

    1.3 统计学处理

    采用SPSS 16.0软件进行统计分析,患者透析前后SCr、BUN、血二氧化碳结合力(CO2CP)的比较采用重复测量的方差分析,组间比较采用q检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
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    2 结果

    2.1 PD疗效

    8例AKI患者入院时肾功能检查均正常,发病后1~7 d出现肾功能损害。

    PD后血K+ 1~3 d内恢复正常;CO2CP 2~5 d内恢复正常;SCr在3~4 d内下降34.61%,5~7 d内下降56.89%;BUN在3~4 d内下降30.45%,5~7 d内下降57.31%。4例治愈患者的透析效果见表1。PD后SCr、BUN和血清K+水平均较透析前显著下降(P < 0.05),CO2CP水平较透析前显著升高(P < 0.05)。

    2.2 转归

    本研究8例AKI患者中,治愈4例(50.0%);继续腹膜透析2例(25.0%);自动出院1例(12.5%);死亡1例(12.5%)。3例患者透析过程中腹膜透析发生出液障碍,经及时处理后均恢复正常。
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    3 讨论

    颅脑损伤并发AKI会导致患者病理生理紊乱,加速病情发展[8]。AKI治疗的关键在于尽早改善肾组织缺血状况,促使肾脏早日恢复期功能和结构。PD利用患者自身腹膜作为透析膜,进行不间断持续治疗,纠正体内酸碱、电解质的紊乱,保持机体内环境平衡,且无需肝素抗凝,特别适合于颅内出血合并AKI患者肾替代治疗。本研究PD 3~39 d内恢复肾功能,其中K+ 1~3 d内恢复正常;CO2CP 2~5 d内恢复正常;SCr在3~4 d内下降34.61%,5~7 d内下降56.89%;BUN在3~4 d内下降30.45%,5~7 d内下降57.31%。提示PD对患者具有良好的治疗效果。

    PD治疗AKI患者的核心意义在于提供支持疗法。因此,在治疗过程中,应注意以下问题的发生:(1)治疗时间的选择。Seabra VF等[9]研究显示,晚期进行肾脏替代治疗的AKI患者的死亡率明显高于早期进行肾脏替代治疗的AKI患者,但未必越早越好[10]。应根据患者情况制定个体化治疗方案,确定治疗时机。(2)透析模式和剂量的合理选择。AKI与终末期肾功能衰竭完全不同,除进行性肾损害外,机体的营养平衡剂代谢状态均存在较大差异。因此不能完全照搬慢性肾功能衰竭的治疗方式。应该根据患者的代谢状况、身材大小、残余肾功能状况、腹膜转运,类型制订个体化的治疗方案。临床治疗往往以血肌酐的水平作为患者病情变化的判断依据,但其实并不完全合理。血肌酐受代谢、饮食等因素的影响较大,极易误导AKI的治疗。因此,在AKI的治疗过程中更应考虑的是体内容量状态的平衡。(3)透析并发症的预防。颅内出血并发AKI的患者因抵抗力差,容易发生并发症,尤其是感染。AKI后感染的发生提示患者预后不佳,将增加其死亡率。因此,应重点监测AKI患者感染的发生情况。

    多种因素都可导致颅脑损伤患者发生AKI。病情重、高龄、感染及多脏器功能损害均可能加重AKI的发生[11]。合并多器官功能衰竭的AKI患者的死亡率显著高于单纯AKI患者[12]。因此,颅内出血并发AKI的原因常常是多种因素共同作用。PD对颅内出血AKI患者的内环境稳定和残余肾功能的维持具有非常独特的疗效。可作为颅内出血AKI患者的首选治疗方案,治疗时机并非越早越好,而应根据患者情况进行个体化评估,制订个体化治疗方案。, http://www.100md.com(林辉 张江淮 阚明)
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