关节镜微创双束重建前交叉韧带的临床应用研究(2)
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是稳定膝关节的重要结构，在膝部各种韧带损伤中最常见，所以又被骨科医生称为“看门狗韧带”。ACL断裂后，膝关节的不稳定不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤，因此为了恢复膝关节的结构和功能，重建损伤的ACL已成为共识。近年来，在ACL重建手术中，关节镜下采用自体腘绳肌腱(hamstring tendon，HT)或异体肌腱移植重建前交叉韧带的技术得到普遍应用，笔者于2007年2月～2011年8月利用关节镜微创技术对163例膝关节前交叉韧带撕裂伤患者进行双束前交叉韧带重建，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者163例，男102例，女61例，年龄16～48岁，平均25岁。均为单侧膝关节前交叉韧带撕裂伤。以伤后3周为界限分为新鲜损伤与陈旧损伤，新鲜损伤者81例，陈旧损伤者82例。其中，车祸伤35例，篮球运动损伤41例，羽毛球运动损伤者30例，足球运动损伤者25例，其他不明原因损伤者32例。新鲜损伤者术前关节肿痛明显，并膝关节不同程度活动受限。陈旧损伤患者均出现不同程度关节乏力，不稳感，其中64例有再损伤经历。术前常规MRI及X线片检查，152例明确诊断为前交叉韧带撕裂伤， 11例术前MRI诊断前交叉韧带为部分撕裂伤，术中镜下探查发现ACL完全撕裂。163例患者中108例合并有内或外侧半月板的不同程度的裂伤，均在镜下给予成型或切除或镜下全内缝合术。其中6例患者合并后交叉韧带撕裂伤，同时给予自体或异体或LARS人工韧带重建后交叉韧带。合并内侧副韧带损伤者25例，Ⅰ度、Ⅱ度不予修补，以石膏外固定，其中Ⅲ度损伤者8例，给予探查修补。
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1.2 手术方法
手术采用腰硬联合麻，患者仰卧位，大腿根扎气囊止血带充气止血。常规关节镜髌下前内侧(AM)和前外侧(AL)关节镜入路，置镜探查关节，发现前交叉韧带撕裂伤后，清理关节内阻挡视野的滑膜组织，同时处理半月板的合并伤。对于半月板红白区的纵裂给予用Smith-Nephew公司的Fast-Fix全内半月板缝合器缝合。对于不稳定的半月板撕裂伤给予成型或切除。处理完合并伤后，在胫骨结节内侧做一约3 cm的斜形手术切口，取出半腱肌及股薄肌腱(腘绳肌腱)，取肌腱时应尽量保留其全长，尤其在分离其止点时应注意连带部分骨膜一起撕下，修整编织，测其长度，将两肌腱分别对折成3~4股，一般情况下将半腱肌作为重建深束(前外侧束)的移植物，对折后要求长度及直径分别达到6.5 mm×70.0 mm以上；将股薄肌作为重建浅束(后外侧束)的移植物，对折后要求长度及直径分别达到5.5 mm×60.0 mm以上。若患者肌腱质量不高达不到上述要求，则可加用一条异体肌腱用作后外侧束的移植材料，而将2条自体腘绳肌用作深束(前内侧束)的移植物，以保证双束重建的移植物的长度及直径。用专用的Smith-Nephew公司的Acufex交叉韧带定位器械定位胫骨骨道内口于原前交叉韧带足印区内的内外侧髁间棘的坡面上，钻制2个分别容纳前内侧束和后外侧束的骨道，骨道的直径跟已编织制备好的待植入肌腱的直径一致。再利用胫骨的骨道分别定位股骨的两骨道内口，使深束位于“过顶位”10点半钟(右)或1点半钟(左)位置，浅束内口位于深束内口远侧8～10 mm原韧带足印区内，分别建立直径与移植肌腱相同的股骨内骨道，两骨道之间应留有约2 mm的骨壁。再用4.5 mm的空心钻钻穿股骨外侧骨皮质。分别测两骨道的长度，选择合适袢长的Smith-Nephew公司的Endobutton，将制备好的深浅束肌腱束拉入相应的骨道，在股骨外侧皮质骨面翻转Endobutton钢板，分别在屈膝45°及15°位置拉紧深浅束，胫骨端用可吸收界面螺钉固定。术后关节放置引流管，膝关节伸直位支具外固定。手术均在一个止血带时间内完成。
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1.3 术后康复
术后麻醉清醒后即开始行股四肌锻炼，术后1～2 d拔除引流管后即开始扶拐下地部分或全负重行走，术后2周开始循序渐进地练习关节屈伸活动。要求术后4周屈膝达90°，术后6～8周屈膝达120°。拔除引流管后关节若有明显积液则可定期行关节抽液。术后10 d行伤口拆线。保持支具外固定8周。术后半年可慢跑，术后1年可参加正常体育运动。
1.4 Lysholm评分标准
Lysholm评分由Lysholm和Gillqui在1982年提出，是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分。它被广泛地运用于其他各种膝关节疾病，如半月板损伤、软骨损伤退变或软化。从评分内容上看，跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限均是膝关节相关韧带和半月板损伤以及膝软骨疾病所出现的症状。Lysholm评分简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能，而且询问方式简便，占用时间短，不具创伤性，易于被患者所接受。Lysholm评分不仅能评价患者最为重要的日常活动的功能感知，而且对于患者不同强度的运动功能等级也能做出评估。它通过数字式的评分和患者活动级别的联系，对于患者功能障碍的程度做出清楚的划分，从而使评估系统中每一个内容参数都能反映治疗过程。用Lysholm评分，其总评分100分，95～100分为优秀，患者关节功能基本恢复同前，无特别不适症状；84～94分为良好，患者体育运动后有不适感；少于84分为可或差，说明患者日常活动后有不适感。平均90分以上说明关节功能接近正常，表明治疗效果满意。
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2 结果
本组163例患者手术全部成功。其中3例失访，其余患者术后随访时间为12～36个月。术后2例患者出现关节感染，均经行关节抽液细菌培养+药敏试验后，送手术室再次行关节清理术，保留原重建的韧带而仅清除干净关节腔中的炎性坏死组织并用大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，1例放置关节冲洗管，术后选用敏感抗生素静脉注射，关节腔持续庆大霉素盐水冲洗。另1例未放置关节灌冲装置。术后此2例患者感染均控制，关节功能恢复良好。另1例合并内侧副韧带损伤的患者因术后外固定时间较长，出现关节僵硬，术后半年膝关节屈曲约40°，再次在关节镜下行粘连松解术，术后患者关节屈曲功能恢复良好。所有得到随访的患者术前、术后采用Lysholm评分，本组患者手术前Lysholm评分平均分为50(43～71)分，12个月后随访时Lysholm评分平均为93(78~99)分。其中，95～100分(优秀)101例，84～94分(良好)51例，小于84分者(可或差)8例。全组患者评分最低者为关节感染者，术后1年Lysholm评分为78分。本组的优良率为95%。
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3 讨论
随着现代诊疗技术及生活质量的提高，越来越多的患者被诊断为前交叉韧带损伤。目前，关节镜下重建前交叉韧带手术已成为骨科的常规手术。早期关节镜下重建前交叉韧带以取两端带骨块的髌腱中1/3即(B-T-B)为主，由于手术后疗效较传统切开手术效果明显提高，使其迅速成为了重建前交叉韧带的“金标准”。但随着研究的深入，有学者发现，前交叉韧带可以分为不同的解剖功能束，最为人们所广泛接受的是将前交叉韧带分为2个功能束，即前内侧束和后外侧束，而“金标准”B-T-B重建的仅仅是其中的一束，即通常所说的单束重建。此手术方法通常重建的是前交叉韧带的前内侧束，而后外侧束的没有得到有效的重建。近来，有文献[1-2]报道，前交叉韧带单束重建仍有6%～20%的失败率。刘彩龙等[3]认为：随着对前交叉韧带解剖和生物力学认识的深入，发现单束重建对膝关节的旋转稳定性控制不良，现对前交叉韧带重建技术提出了更高的要求。2006年，Takahashi M等[4]通过尸体解剖研究阐明了前交叉韧带前内侧束和后外侧束胫骨端和股骨端止点的精确解剖，为手术中前内侧束和后外侧束骨隧道的精确定位提供了解剖依据。, 百拇医药(邓怀东 黄中强 谭志超 张斌山)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者163例，男102例，女61例，年龄16～48岁，平均25岁。均为单侧膝关节前交叉韧带撕裂伤。以伤后3周为界限分为新鲜损伤与陈旧损伤，新鲜损伤者81例，陈旧损伤者82例。其中，车祸伤35例，篮球运动损伤41例，羽毛球运动损伤者30例，足球运动损伤者25例，其他不明原因损伤者32例。新鲜损伤者术前关节肿痛明显，并膝关节不同程度活动受限。陈旧损伤患者均出现不同程度关节乏力，不稳感，其中64例有再损伤经历。术前常规MRI及X线片检查，152例明确诊断为前交叉韧带撕裂伤， 11例术前MRI诊断前交叉韧带为部分撕裂伤，术中镜下探查发现ACL完全撕裂。163例患者中108例合并有内或外侧半月板的不同程度的裂伤，均在镜下给予成型或切除或镜下全内缝合术。其中6例患者合并后交叉韧带撕裂伤，同时给予自体或异体或LARS人工韧带重建后交叉韧带。合并内侧副韧带损伤者25例，Ⅰ度、Ⅱ度不予修补，以石膏外固定，其中Ⅲ度损伤者8例，给予探查修补。
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1.2 手术方法
手术采用腰硬联合麻，患者仰卧位，大腿根扎气囊止血带充气止血。常规关节镜髌下前内侧(AM)和前外侧(AL)关节镜入路，置镜探查关节，发现前交叉韧带撕裂伤后，清理关节内阻挡视野的滑膜组织，同时处理半月板的合并伤。对于半月板红白区的纵裂给予用Smith-Nephew公司的Fast-Fix全内半月板缝合器缝合。对于不稳定的半月板撕裂伤给予成型或切除。处理完合并伤后，在胫骨结节内侧做一约3 cm的斜形手术切口，取出半腱肌及股薄肌腱(腘绳肌腱)，取肌腱时应尽量保留其全长，尤其在分离其止点时应注意连带部分骨膜一起撕下，修整编织，测其长度，将两肌腱分别对折成3~4股，一般情况下将半腱肌作为重建深束(前外侧束)的移植物，对折后要求长度及直径分别达到6.5 mm×70.0 mm以上；将股薄肌作为重建浅束(后外侧束)的移植物，对折后要求长度及直径分别达到5.5 mm×60.0 mm以上。若患者肌腱质量不高达不到上述要求，则可加用一条异体肌腱用作后外侧束的移植材料，而将2条自体腘绳肌用作深束(前内侧束)的移植物，以保证双束重建的移植物的长度及直径。用专用的Smith-Nephew公司的Acufex交叉韧带定位器械定位胫骨骨道内口于原前交叉韧带足印区内的内外侧髁间棘的坡面上，钻制2个分别容纳前内侧束和后外侧束的骨道，骨道的直径跟已编织制备好的待植入肌腱的直径一致。再利用胫骨的骨道分别定位股骨的两骨道内口，使深束位于“过顶位”10点半钟(右)或1点半钟(左)位置，浅束内口位于深束内口远侧8～10 mm原韧带足印区内，分别建立直径与移植肌腱相同的股骨内骨道，两骨道之间应留有约2 mm的骨壁。再用4.5 mm的空心钻钻穿股骨外侧骨皮质。分别测两骨道的长度，选择合适袢长的Smith-Nephew公司的Endobutton，将制备好的深浅束肌腱束拉入相应的骨道，在股骨外侧皮质骨面翻转Endobutton钢板，分别在屈膝45°及15°位置拉紧深浅束，胫骨端用可吸收界面螺钉固定。术后关节放置引流管，膝关节伸直位支具外固定。手术均在一个止血带时间内完成。
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1.3 术后康复
术后麻醉清醒后即开始行股四肌锻炼，术后1～2 d拔除引流管后即开始扶拐下地部分或全负重行走，术后2周开始循序渐进地练习关节屈伸活动。要求术后4周屈膝达90°，术后6～8周屈膝达120°。拔除引流管后关节若有明显积液则可定期行关节抽液。术后10 d行伤口拆线。保持支具外固定8周。术后半年可慢跑，术后1年可参加正常体育运动。
1.4 Lysholm评分标准
Lysholm评分由Lysholm和Gillqui在1982年提出，是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分。它被广泛地运用于其他各种膝关节疾病，如半月板损伤、软骨损伤退变或软化。从评分内容上看，跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限均是膝关节相关韧带和半月板损伤以及膝软骨疾病所出现的症状。Lysholm评分简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能，而且询问方式简便，占用时间短，不具创伤性，易于被患者所接受。Lysholm评分不仅能评价患者最为重要的日常活动的功能感知，而且对于患者不同强度的运动功能等级也能做出评估。它通过数字式的评分和患者活动级别的联系，对于患者功能障碍的程度做出清楚的划分，从而使评估系统中每一个内容参数都能反映治疗过程。用Lysholm评分，其总评分100分，95～100分为优秀，患者关节功能基本恢复同前，无特别不适症状；84～94分为良好，患者体育运动后有不适感；少于84分为可或差，说明患者日常活动后有不适感。平均90分以上说明关节功能接近正常，表明治疗效果满意。
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2 结果
本组163例患者手术全部成功。其中3例失访，其余患者术后随访时间为12～36个月。术后2例患者出现关节感染，均经行关节抽液细菌培养+药敏试验后，送手术室再次行关节清理术，保留原重建的韧带而仅清除干净关节腔中的炎性坏死组织并用大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，1例放置关节冲洗管，术后选用敏感抗生素静脉注射，关节腔持续庆大霉素盐水冲洗。另1例未放置关节灌冲装置。术后此2例患者感染均控制，关节功能恢复良好。另1例合并内侧副韧带损伤的患者因术后外固定时间较长，出现关节僵硬，术后半年膝关节屈曲约40°，再次在关节镜下行粘连松解术，术后患者关节屈曲功能恢复良好。所有得到随访的患者术前、术后采用Lysholm评分，本组患者手术前Lysholm评分平均分为50(43～71)分，12个月后随访时Lysholm评分平均为93(78~99)分。其中，95～100分(优秀)101例，84～94分(良好)51例，小于84分者(可或差)8例。全组患者评分最低者为关节感染者，术后1年Lysholm评分为78分。本组的优良率为95%。
, http://www.100md.com
3 讨论
随着现代诊疗技术及生活质量的提高，越来越多的患者被诊断为前交叉韧带损伤。目前，关节镜下重建前交叉韧带手术已成为骨科的常规手术。早期关节镜下重建前交叉韧带以取两端带骨块的髌腱中1/3即(B-T-B)为主，由于手术后疗效较传统切开手术效果明显提高，使其迅速成为了重建前交叉韧带的“金标准”。但随着研究的深入，有学者发现，前交叉韧带可以分为不同的解剖功能束，最为人们所广泛接受的是将前交叉韧带分为2个功能束，即前内侧束和后外侧束，而“金标准”B-T-B重建的仅仅是其中的一束，即通常所说的单束重建。此手术方法通常重建的是前交叉韧带的前内侧束，而后外侧束的没有得到有效的重建。近来，有文献[1-2]报道，前交叉韧带单束重建仍有6%～20%的失败率。刘彩龙等[3]认为：随着对前交叉韧带解剖和生物力学认识的深入，发现单束重建对膝关节的旋转稳定性控制不良，现对前交叉韧带重建技术提出了更高的要求。2006年，Takahashi M等[4]通过尸体解剖研究阐明了前交叉韧带前内侧束和后外侧束胫骨端和股骨端止点的精确解剖，为手术中前内侧束和后外侧束骨隧道的精确定位提供了解剖依据。, 百拇医药(邓怀东 黄中强 谭志超 张斌山)