妊娠期并发神经精神症状2例诊治体会
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[摘要] 妊娠易诱发各种并发症，部分并发症可表现为神经精神症状，除先兆子痫、脑出血、蛛网膜下腔出血等较为常见疾病外，近年来反复有血栓性血小板减少性紫癜(TTP)及脑后部可逆性脑病综合征(PRES)等较少见病例报道，充分认识这些疾病的发病机制能减少误诊误治，改善患者预后。
[关键词] 妊娠；并发症；血栓性血小板减少性紫癜；脑后部可逆性脑病综合征
[中图分类号] R714.25[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2012)04(c)-0128-02
近期，本院连续收治2例出现神经精神症状的妊娠并发症患者，现报道如下：
1 病例摘要
患者1，女，21岁。以“头痛6 d，意识不清伴精神行为异常1 d”于2011年12月16日入院。患者6 d前“感冒”后出现头部间断放电样疼痛，1 d前患者出现意识不清并伴有狂躁不安，不能正常交流，送至当地医院就诊，血常规示：白细胞 18.24×109/L， 红细胞 2.03×1012/L， 血红蛋白 65 g/L，血小板 12×109/L。尿常规：红细胞 3 000/HPF，潜血(3+)，蛋白(3+)。肝肾功能：天门冬氨酸氨基转移酶 103 U/L，总蛋白 53 g/L，清蛋白 29 g/L，尿素氮 14.03 mmol/L，肌酐 175 μmol/L，血尿酸 680 μmol/L。B超示：宫内妊娠，单活胎，LOP；孕周估计为25+3周。行凝血功能、电解质、头部CT检查未见明显异常。2011年12月16日转入本院急诊，以“头痛，精神行为异常查因”收入神经内科ICU。查体：T 36.1℃，BP 134/91 mm Hg，浅昏迷，皮肤及睑结膜稍苍白，未见明显瘀斑，双下肢浮肿。复查血常规示：白细胞 17.63×109/L，红细胞 1.88×1012/L，血红蛋白 58 g/L， 血小板 12×109/L。碎红细胞检查示：发现破碎红细胞，占红细胞11%。B超示：宫内妊娠，单死胎，臀位。急请妇产科、血液科、ICU、B超室、血透室等科室会诊后诊断为：血栓性血小板减少性紫癜(TTP)；宫内妊娠，单死胎，臀位。立即行血浆置换、糖皮质激素冲击、护肝、护肾、营养支持等综合治疗，3 d后患者血小板恢复至60×109/L，意识逐渐转清，行剖宫产取出死胎，治疗15 d后症状缓解出院。
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患者2，女，22岁。以“发作性意识障碍并抽搐1 d余”于2011年12月17日入院。患者1 d前起无明显诱因出现意识障碍，晕倒在地，并有颜面部及四肢抽搐，持续数十秒钟，数分钟后意识恢复，1 d内再发2次，为诊治送入本院急诊，行头部MRI(图1)示：双侧额顶枕叶及基底节多发片状对称性稍长T1长T2信号灶，尤以顶枕叶明显，考虑为：脑后部可逆性脑病综合征(PRES)，静脉窦血栓及脑挫伤待删。急诊以“发作性意识障碍、抽搐查因”收入神经内科ICU。查体：T 36.0℃，HR 114/min，BP 160/102 mm Hg，意识不清，双下肺少许啰音，双下肢浮肿。查血常规示：白细胞 24.96×109/L，中性分类 87.9%，红细胞 4.33×1012/L，血红蛋白 130 g/L，血小板 147×109/L。尿常规：红细胞 200/HPF，潜血(3+)，蛋白(3+)。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 41 U/L，总蛋白 47.3 g/L，清蛋白 26.1 g/L；肾功能基本正常。B超示：宫内妊娠，单活胎，LSA；孕周估计：30+4周。行凝血功能、电解质未见明显异常。急请妇产科、血液科、ICU、B超室、放射影像科等科室会诊后诊断为：脑后部可逆性脑病综合征(PRES)；宫内妊娠，单活胎，LSA；妊娠高血压综合征；肺部感染。立即予止痉、护脑、护肝、护肾、营养支持等综合治疗，3 d后患者未发生意识障碍及抽搐，生命体征平稳，行剖宫产娩出一活婴，继续治疗10 d后复查头部MRI示：颅内多发性病灶明显减少。患者症状缓解，治疗11 d出院。
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2 讨论
妊娠期间由于内环境稳态发生变化，较易诱发各种并发症，其中很多疾病可表现为神经精神症状，除较为常见的脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中外，还有妊娠并发TTP及PRES等较少见病例，近年来，国内不断有妊娠中后期并发TTP及PRES的病例报导，且报导频率增高，值得警惕。
TTP是一种较为少见的血栓性微血管病，因小动脉与微血管发生栓塞，由此导致脑、肾脏等对微循环依赖性强的器官出现缺血性功能损害甚至梗死，其典型五联征[1]表现为：(1)微血管性溶血性贫血(外周血涂片中可见破碎红细胞≥2%及盔形、三角形等异性红细胞)；(2)严重的血小板计数下降(血片中可见巨大血小板)；(3)神经精神症状如意识不清、定向力障碍、语言功能障碍、运动障碍、精神行为异常(有一过性、复发性及多变性等特点)；(4)肾损害如血尿、蛋白尿、各种管型尿、无尿及尿素氮、肌酐的升高；(5)发热，多为较低至中等程度的发热。
, 百拇医药 RPES的概念于1996年由Hinchey J等[2]首先提出，被描述为一组由多种原因所致的表现以神经系统症状为主的综合征，临床多见迅速进展的精神异常、、癫痫发作、意识障碍、视觉障碍为特征，神经影像检查可显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区，故亦有学者称之为“大脑后部可逆性水肿综合征、顶枕叶脑病、后部可逆性脑白质病”等。此病经及时有效治疗后其临床表现和神经影像学改变往往可以完全恢复，而不遗留有神经系统后遗症。
由于缺乏相应动物模型研究，妊娠期出现这些血栓性或出血性并发症的确切发病机制尚不明确，目前最被推崇的机制包括：脑过度灌注学说[2-3]；血管内皮受损[4-5]；血液高凝状态[4]，而这些机制可能同时存在于这些出现神经精神症状的并发症当中。随着MRI等先进设备和血浆置换等新技术的普及，TTP和PRES这样的疾病被更好地诊断和治疗。
但同时妊娠是一个内环境不断变化，动态平衡的奇妙过程，一些疾病的机制还没有得到明确，面对复杂多变的症状，临床医师在作出临床决策时不得不承担更高的风险和更大的压力。为此，只有深入研究妊娠特殊的病理生理基础，充分认识各种妊娠并发症的症状体征，熟练掌握各种检查项目的使用，及时邀请相关科室会诊，积极进行具有针对性的抢救方能减少此类疾病的误诊误治，改善预后。
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[参考文献]
[1]McMinn JR，George JN. Evaluation of woman with clinically suspected thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome during pregnancy[J]. Journal of Apheresis，2001，16(4)：202-209.
[2]Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. N Engl J Med，1996，334(8)：494-500.
[3]Lamy C，Oppenheim C，Meder JF，et al. Neuroimaging in posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. J Neuroimaging，2004，14(2)：89-96.
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[4]Yano Y，Kario K，Fukunaga T，et al. A case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome caused by transient hypercoagulable state induced by infection[J]. Hypertens Res，2005，28(7)：619-623.
[5]Lee VH，Wijdicks EF，Manno EM，et al. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. Arch Neurol，2008，65(2)：205-210.
(收稿日期：2012-02-21本文编辑：赵丽萍), 百拇医药(王 炜 宋 治)