剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠46例临床分析
[摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的临床疗效。 方法 回顾性分析2010年1月～2012年1月本院治疗的46例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料和治疗情况，并进行跟踪分析。 结果 46例行46例次治疗，6例行子宫切除术，7例局部药物注射治疗，18例子宫动脉栓塞治疗，13例行刮宫术，2例行子宫楔形切除修补术。 结论 对有剖宫产史的妊娠者应该早期诊断、及早采取合适的治疗方法，可获得满意疗效。
[关键词] 瘢痕处妊娠；剖宫产；术后；临床分析
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)06(a)-0189-02
近年来，随着剖宫产率的不断增高，子宫瘢痕处妊娠(CSP)的发生率出现不断升高的趋势[1-3]，如不能及时诊治常会发生难以控制的大出血而危及生命，值得高度重视。本院于2010年1月～2012年1月收治46例CSP患者，并采取了积极适当的治疗方法，效果明显，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2012年1月本院共治疗46例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者。年龄26～46岁，孕次2～6次，平均3.2次，其中31例有2次以上的剖宫产史；剖宫产术式：40例患者为子宫下段横切口，6例患者为子宫纵切口；剖宫产距子宫瘢痕处妊娠时间6个月～12年，平均4.5年。停经天数40～102 d， 平均57.7 d。所有患者均有不同程度的阴道不规则出血，下腹隐痛患者29例，所有患者均行B超检查，40例提示宫腔下段原切口处有稍强回声，6例患者为子宫纵切口有稍强回声。胚胎的直径在1.0～8.0 cm，其中40例患者发现子宫浆膜层与病灶间的正常肌层变薄。
1.2 诊断
入院后对46例患者进行临床诊断，诊断标准为[4]：(1)患者无宫腔妊娠和宫颈管妊娠相关证据；(2)妊娠囊处于子宫下段前壁位置；(3)膀胱与妊娠囊间的子宫肌层存有缺陷。据以上诊断标准，患者诊断结果如下：(1)46例患者均有子宫剖宫产及停经史，且尿妊娠试验为阳性；(2)阴道超声显示所有患者子宫原切口处有妊娠囊或混合性包块；(3)41例患者孕囊位于子宫前壁下段肌层内，周围血流信号强烈，考虑为CSP，另外5例患者超声检查提示孕囊位于子宫前壁上中段肌层内，其中40例提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，厚度在1.5～4.0 mm。
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1.3 治疗
1.3.1 药物治疗 本次采用的药物为米非司酮和MTX，具体口服方法为：空腹口服非司酮25 mg，一日2次，一共用3 d，在口服药物的第3天同时肌注甲氨蝶呤50 mg/m2。并且同时监测患者的β-HCG，本次共有7例患者采用局部药物注射治疗。考虑7例患者的孕周<13周，所有采用药物治疗的患者均进行清宫处理，以免胚胎残留，出现后期反复出血或感染。7例患者的β-HCG在5 d后均<1 000 U/L，下降满意。
1.3.2 手术治疗 手术治疗主要是行刮宫术、子宫楔形切除修补术、子宫切除术。本次子宫切除术患者6例均为孕周>20周，已经在外院行清宫术后出现大出血，为防止大出血危急孕妇生命，笔者选择了子宫切除。另外有2例患者的孕周在18、19周。因患者强烈要求保留生育功能，病情比较稳定，综合考虑后，行子宫楔形切除修补术。13例孕周在13～16周之间患者一经B超确诊后，在无明显手术禁忌证后立刻行刮宫术终止妊娠。
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1.3.3 子宫动脉栓塞 是一种经皮肤穿刺、插管即可完成治疗的新方法，具有微创性、安全性高、疗效好及副作用小等优点。该法在临床过程中要特别注意的是为了达到良好的止血效果，患者双侧子宫动脉必须要完全栓塞。本次对18例患者采用此方法治疗，患者的孕周在16～25周，都采用中效可吸收的明胶海绵颗粒，直径在1～3 mm，通过B超定位下经皮股动脉穿刺栓塞双侧子宫动脉的管腔，达到完全封闭动脉管腔的效果。
2 结果
46例患者中，21例为胚囊型，19例是不均质团块；6例因在外院行清宫术后出现大出血，来本院急诊行子宫次全切术。具体结果见表1。
本次46例子宫瘢痕处妊娠未出现死亡病例，18例子宫动脉栓塞治疗患者中有7例术后出现发热疼痛、恶心呕吐等栓塞并发症。有2例患者分别在术后6个月和9个月出现不同程度的卵巢早衰现象，但在后期的结合内分泌治疗后其症状也逐渐消失。其余患者均恢复良好。
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3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠需要早期诊断，早期诊断对预后关系重大。B超对CSP诊断率很高[5-6]，所以一经B超确诊后，需立刻对患者进行治疗，以免耽误病情，出现后期大出血等危及患者生命的情况。
及时选择正确的治疗方法并进行早期治疗，临床研究发现，早期及时的治疗对患者的预后有着积极的影响，能促进患者预后。反之，治疗的越晚，病情就越严重。其中药物治疗的作用为促使黄体萎缩、抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，杀死胚胎，让胚胎组织排出体外。我们本次采用两种药联用，不仅能降低MTX应用次数，还可减少治疗时间。但还需要注意的是药物治疗也有其危险性，所以需要在治疗过程中密切观察患者的生命体征和临床表现，并采取相应的辅助及抢救措施，以避免阴道大出血、子宫破裂等严重临床并发症所造成的不良结果。与药物治疗相比，手术治疗具有疗效肯定、术后恢复时间短等优点，但手术治疗也有其缺点，如刮宫术容易造成子宫穿孔；子宫楔形切除修补术会造成术中出血过多和瘢痕子宫妊娠在术后再次发生等。所以，临床具体施行哪种手术，要依据实际情况和患者要求而定。同样子宫动脉栓塞疗法也有其缺点，如会引起发热疼痛、恶心呕吐等栓塞并发症，情况严重的甚至出现卵巢早衰、感染、输尿管和膀胱坏死、肺栓塞等。所以，在该法的临床治疗过程中，要密切关注患者的生命体征和临床表现。目前虽然CSP的治疗已经从过去的单纯子宫切除术发展到现代的多项技术联用的保守治疗方法，但终究尚无令人完全满意的治疗方法，本研究中18例采用子宫动脉栓塞治疗的患者疗效佳，避免可能大出血，为刮宫治疗争取更多的时间和创造了有利条件，既保住了患者的子宫，也保留了患者的生育能力和生殖内分泌功能。
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[参考文献]
[1] 马永红，刘爱敏，钱虹，等. 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠34例诊断和治疗分析[J]. 昆明医学院学报，2010，2(4)：62-63.
[2] 唐爱君，尹志辉. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠55例临床分析[J]. 中国当代医药，2010，17(7)：157-158.
[3] 邵温群，郑斐，石一复. 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 5例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2003，38(6)：366-367.
[4] 邱芳华，沈澄洁. 剖宫产切口处异位妊娠的临床分析[J]. 上海医学，2002，25(4)：227-228.
[5] 单莹，范光升，金力. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2011，22(2)：131-132.
[6] A1-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar[J]. Cases J，2011，(2)：9404-9407.
(收稿日期：2012-03-20 本文编辑：林利利), 百拇医药(何东方)
[关键词] 瘢痕处妊娠；剖宫产；术后；临床分析
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)06(a)-0189-02
近年来，随着剖宫产率的不断增高，子宫瘢痕处妊娠(CSP)的发生率出现不断升高的趋势[1-3]，如不能及时诊治常会发生难以控制的大出血而危及生命，值得高度重视。本院于2010年1月～2012年1月收治46例CSP患者，并采取了积极适当的治疗方法，效果明显，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2012年1月本院共治疗46例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者。年龄26～46岁，孕次2～6次，平均3.2次，其中31例有2次以上的剖宫产史；剖宫产术式：40例患者为子宫下段横切口，6例患者为子宫纵切口；剖宫产距子宫瘢痕处妊娠时间6个月～12年，平均4.5年。停经天数40～102 d， 平均57.7 d。所有患者均有不同程度的阴道不规则出血，下腹隐痛患者29例，所有患者均行B超检查，40例提示宫腔下段原切口处有稍强回声，6例患者为子宫纵切口有稍强回声。胚胎的直径在1.0～8.0 cm，其中40例患者发现子宫浆膜层与病灶间的正常肌层变薄。
1.2 诊断
入院后对46例患者进行临床诊断，诊断标准为[4]：(1)患者无宫腔妊娠和宫颈管妊娠相关证据；(2)妊娠囊处于子宫下段前壁位置；(3)膀胱与妊娠囊间的子宫肌层存有缺陷。据以上诊断标准，患者诊断结果如下：(1)46例患者均有子宫剖宫产及停经史，且尿妊娠试验为阳性；(2)阴道超声显示所有患者子宫原切口处有妊娠囊或混合性包块；(3)41例患者孕囊位于子宫前壁下段肌层内，周围血流信号强烈，考虑为CSP，另外5例患者超声检查提示孕囊位于子宫前壁上中段肌层内，其中40例提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，厚度在1.5～4.0 mm。
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1.3 治疗
1.3.1 药物治疗 本次采用的药物为米非司酮和MTX，具体口服方法为：空腹口服非司酮25 mg，一日2次，一共用3 d，在口服药物的第3天同时肌注甲氨蝶呤50 mg/m2。并且同时监测患者的β-HCG，本次共有7例患者采用局部药物注射治疗。考虑7例患者的孕周<13周，所有采用药物治疗的患者均进行清宫处理，以免胚胎残留，出现后期反复出血或感染。7例患者的β-HCG在5 d后均<1 000 U/L，下降满意。
1.3.2 手术治疗 手术治疗主要是行刮宫术、子宫楔形切除修补术、子宫切除术。本次子宫切除术患者6例均为孕周>20周，已经在外院行清宫术后出现大出血，为防止大出血危急孕妇生命，笔者选择了子宫切除。另外有2例患者的孕周在18、19周。因患者强烈要求保留生育功能，病情比较稳定，综合考虑后，行子宫楔形切除修补术。13例孕周在13～16周之间患者一经B超确诊后，在无明显手术禁忌证后立刻行刮宫术终止妊娠。
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1.3.3 子宫动脉栓塞 是一种经皮肤穿刺、插管即可完成治疗的新方法，具有微创性、安全性高、疗效好及副作用小等优点。该法在临床过程中要特别注意的是为了达到良好的止血效果，患者双侧子宫动脉必须要完全栓塞。本次对18例患者采用此方法治疗，患者的孕周在16～25周，都采用中效可吸收的明胶海绵颗粒，直径在1～3 mm，通过B超定位下经皮股动脉穿刺栓塞双侧子宫动脉的管腔，达到完全封闭动脉管腔的效果。
2 结果
46例患者中，21例为胚囊型，19例是不均质团块；6例因在外院行清宫术后出现大出血，来本院急诊行子宫次全切术。具体结果见表1。
本次46例子宫瘢痕处妊娠未出现死亡病例，18例子宫动脉栓塞治疗患者中有7例术后出现发热疼痛、恶心呕吐等栓塞并发症。有2例患者分别在术后6个月和9个月出现不同程度的卵巢早衰现象，但在后期的结合内分泌治疗后其症状也逐渐消失。其余患者均恢复良好。
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3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠需要早期诊断，早期诊断对预后关系重大。B超对CSP诊断率很高[5-6]，所以一经B超确诊后，需立刻对患者进行治疗，以免耽误病情，出现后期大出血等危及患者生命的情况。
及时选择正确的治疗方法并进行早期治疗，临床研究发现，早期及时的治疗对患者的预后有着积极的影响，能促进患者预后。反之，治疗的越晚，病情就越严重。其中药物治疗的作用为促使黄体萎缩、抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，杀死胚胎，让胚胎组织排出体外。我们本次采用两种药联用，不仅能降低MTX应用次数，还可减少治疗时间。但还需要注意的是药物治疗也有其危险性，所以需要在治疗过程中密切观察患者的生命体征和临床表现，并采取相应的辅助及抢救措施，以避免阴道大出血、子宫破裂等严重临床并发症所造成的不良结果。与药物治疗相比，手术治疗具有疗效肯定、术后恢复时间短等优点，但手术治疗也有其缺点，如刮宫术容易造成子宫穿孔；子宫楔形切除修补术会造成术中出血过多和瘢痕子宫妊娠在术后再次发生等。所以，临床具体施行哪种手术，要依据实际情况和患者要求而定。同样子宫动脉栓塞疗法也有其缺点，如会引起发热疼痛、恶心呕吐等栓塞并发症，情况严重的甚至出现卵巢早衰、感染、输尿管和膀胱坏死、肺栓塞等。所以，在该法的临床治疗过程中，要密切关注患者的生命体征和临床表现。目前虽然CSP的治疗已经从过去的单纯子宫切除术发展到现代的多项技术联用的保守治疗方法，但终究尚无令人完全满意的治疗方法，本研究中18例采用子宫动脉栓塞治疗的患者疗效佳，避免可能大出血，为刮宫治疗争取更多的时间和创造了有利条件，既保住了患者的子宫，也保留了患者的生育能力和生殖内分泌功能。
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[参考文献]
[1] 马永红，刘爱敏，钱虹，等. 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠34例诊断和治疗分析[J]. 昆明医学院学报，2010，2(4)：62-63.
[2] 唐爱君，尹志辉. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠55例临床分析[J]. 中国当代医药，2010，17(7)：157-158.
[3] 邵温群，郑斐，石一复. 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 5例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2003，38(6)：366-367.
[4] 邱芳华，沈澄洁. 剖宫产切口处异位妊娠的临床分析[J]. 上海医学，2002，25(4)：227-228.
[5] 单莹，范光升，金力. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2011，22(2)：131-132.
[6] A1-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar[J]. Cases J，2011，(2)：9404-9407.
(收稿日期：2012-03-20 本文编辑：林利利), 百拇医药(何东方)