经皮微创锁定加压钛板内固定术治疗胫骨远端骨折65例临床分析
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[摘要] 目的 探讨经皮微创锁定加压钛板内固定术在胫骨远端骨折治疗中的临床应用价值。 方法 将130例胫骨远端骨折患者随机分为观察组和对照组各65例，观察组采用经皮微创锁定加压钛板内固定术治疗，对照组采用传统切开复位内固定术治疗，比较两组临床疗效。结果 观察组优良率为92.31%，对照组优良率为76.92%，两组优良率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间等观察指标均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组术后出现并发症5例(7.69%)，对照组术后出现并发症13例(20.00%)，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 经皮微创锁定加压钛板内固定术治疗胫骨远端骨折具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、恢复快等优点，值得临床推广。
[关键词] 骨折；胫骨远端；锁定加压钛板；微创；内固定
[中图分类号] R693.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)07(a)-0255-02
胫骨远端骨折是指胫骨中下段骨干及踝上区发生骨折，多由交通或坠落等高能量创伤引起，是临床常见骨折之一，占四肢骨折的30%～40%[1]。由于胫骨远端软组织覆盖薄弱，血供差，而且关节面常常出现严重粉碎，导致其治疗较为棘手。为探讨经皮微创锁定加压钛板内固定术(MIPPO+LCP)在其治疗中的临床应用价值，2009年1月～2011年12月，本院采用MIPPO+LCP内固定术治疗胫骨远端骨折65例，获得了满意的效果，现总结报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共130例，其中，男88例，女42例，年龄19～65岁，平均45岁；其中交通创伤64例，高处坠落伤42例，重物砸伤24例，AO/ASIF分型：A型72例，B型36例，C型22例；闭合性骨折98例，开放性骨折32例；左侧骨折62例，右侧骨折68例，同时合并腓骨骨折56例。将患者随机分为观察组和对照组各65例，两组患者的性别、年龄、病情等基本资料经统计学处理，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
观察组采用经皮微创锁定加压钛板内固定术治疗，患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾后，先行腓骨切开复位固定，以恢复下肢长度。在C臂X线机透视下手法整复，恢复下肢力线，无旋转、成角、短缩等畸形，用克氏针临时固定。于内踝尖端前内侧作一长3～5 cm的纵形小切口。切开深筋膜但不切开骨膜，切开过程中注意保护好神经、血管。在深筋膜与骨膜之间，用骨膜剥离器钝性分离出长度合适的潜行隧道，并逆行插入胫骨LCP钛板。C臂X线机再次透视，确认LCP钛板与骨折处及其远端位置满意后。在皮外相同部位放置型号及长度相同的钛板作为体表标志，以确定LCP钛板螺丝孔位置，并于相应位置作长0.5～1.0 cm的小切口，采用自攻螺钉锁定固定。一般骨折两端各拧入3～4枚螺钉即可有效固定。最后C臂X线机透视骨折对位及LCP钛板位置量好后，冲洗放置引流后缝合切口。对照组采用传统切开复位钢板内固定术治疗。术后抬高患肢，第2天即可行适当的膝、踝关节功能锻炼，术后6～8周摄片，根据骨痂生长情况循序渐进地进行负重活动。
1.3观察指标
记录所有患者的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间以及并发症的发生情况。疗效评定采用Johner-Wruhhs[2]法。优：骨折愈合，膝踝关节功能正常且无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5 mm，旋转小于5°；良：骨折愈合，膝踝关节功能基本正常且偶感疼痛，胫骨成角畸形小于5°、短缩超过5 mm但小于10 mm，旋转超过5°但小于10°；中：骨折愈合，膝踝关节活动受限且感中度疼痛，胫骨成角畸形超过5°但小于10°、短缩超过11 mm但小于20 mm，旋转超过11°但小于20°；差：未达到上述标准。
1.4统计学分析
所有数据使用SPSS 12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组优44例，良16例，中3例，差2例，优良率为92.31%，对照组优39例，良11例，中10例，差5例，优良率为76.92%，两组优良率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间等观察指标均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
观察组术后出现并发症5例(7.69%)，其中畸形愈合3例、踝关节功能障碍2例，对照组术后出现并发症13例(20.00%)，其中切口感染6例、畸形愈合4例、踝关节功能障碍3例，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
3讨论
胫骨远端横断面由三角形移行为四边形，外侧紧贴腓骨，肌腱韧带多而软组织覆盖薄弱，血液供应差，创伤后常呈粉碎性骨折且移位明显，部分累及关节面，致使骨及软组织损伤严重，容易导致开放性骨折或筋膜室综合征，如果发生滋养动脉断裂，还可导致其延迟愈合甚至不愈合。临床处理较为棘手，传统的切开复位内固定术为了保证骨折的解剖和坚强的内固定，往往需要大范围地剥离骨膜，从而进一步加重骨折周围软组织的损伤，导致其血供再次遭到人为破坏，容易引起伤口感染、皮肤坏死、钢板外露、骨折畸形愈合甚至不愈合等并发症[3]。因此，其治疗中的关键是在手术复位过程中保护好胫骨远端骨折部位的软组织。
MIPPO技术由Krettel C等[4]于1997年首先提出，其核心思想为维持坚强内固定的同时，尽量避免术中骨折端的直接暴露，以最大限度地保护骨断端及其周围软组织的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。MIPPO技术强调微创，其优点在于：(1)由于仅在踝关节前上方作一小切口，对软组织的损伤小，骨折复位时不必过多地剥离骨膜及周围软组织，保留了骨折端的血流灌注，有利于创面及骨折的愈合。(2)在复位良好的前提下，置入的经皮接骨板可在原理骨折端的部位进行固定，减少了因应力集中于骨折端造成的伤害，使内固定更加牢靠，符合正常的生物力学，从而为早活动提供了有利条件，可减少关节僵硬及骨关节炎的发生，有利于关节功能的恢复。(3)由于创伤小，恢复快，皮肤愈合后瘢痕小，对外观影响相对较小，故易于为患者所接受。LCP钛板是AO新一代接骨板螺钉内固定系统，临床应用已经取得较好效果[5]。MIPPO技术结合LCP作为一种崭新的骨折内固定技术，较好地解决了胫骨远端骨折治疗的难题[6]。本研究中，观察组的优良率(92.31%)高于对照组(76.92%)(P < 0.05)；观察组的手术时间、术中出血量、伤口愈合时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间等观察指标均优于对照组(P < 0.05)；观察组的术后并发症(7.69%)低于对照组(20.00%)(P < 0.05)。结果显示，经皮微创锁定加压钛板内固定术治疗胫骨远端骨折具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、恢复快等优点 ......
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