腹腔镜直肠癌手术的麻醉管理(2)
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参见附件。
1.2 麻醉方法
所有患者均采用气管内插管全身麻醉。入室后开放静脉通路，生命体征监测，包括无创血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)。常规面罩给氧去氮5 min后行麻醉诱导，麻醉诱导选用静点舒芬太尼或芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵或顺式阿曲库铵，待肌松完全起效后行气管插管，确定无误后机械通气维持呼吸，潮气量(VT)8～10 mL/Kg、吸呼比(I∶E)1∶2、呼吸频率(RR)12/min。术中以靶控泵入丙泊酚和瑞芬太尼，间断推注肌松剂，间断吸入异氟烷来维持麻醉。
1.3 监测项目
手术麻醉期间，连续记录HR、ECG、MAP、SpO2、PETCO2。记录气腹时间、拔除气管导管时间(从停全麻药至拔除气管导管的时间)。
1.4 统计分析
用SPSS 11.5统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两两比较用SNK，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
气腹时间(240±57) min，所有患者均在手术间拔除气管导管，拔管时间(5～40) min。
腹腔镜直肠癌手术麻醉及术中不同阶段各项生命体征的变化见表1。
气腹后10 min MAP、HR、PETCO2较气腹前明显升高，经处理，气腹后30 min MAP、HR明显降低，PETCO2无明显升高。
3 讨论
直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌[2]，开腹直肠癌根治术对患者创伤大，恢复慢，风险高，而近些年新兴的腹腔镜直肠癌根治术现已成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一，随着腹腔镜直肠癌手术水平的逐步提高和手术规范的日益完善，它更具有安全性[3]。但腹腔镜直肠癌手术相对复杂，患者多存在营养不良、不同程度的贫血以及术前入量不足等情况，手术过程中需要长时间的头低脚高位，对呼吸循环系统影响大，手术时间和CO2气腹时间长，对麻醉的管理提出了更高的要求。
详细的术前访视和全面的患者评估，充分的麻醉前准备是保证患者平稳度过手术期和降低患者术后风险的关键。直肠癌手术中老年患者较为多见，老年患者往往心肺储备功能降低，术前应完善心肺的各项检查，必要时对心肺功能评估。Kirchhoff P等[4]的研究表明，年龄及ASA分级是腹腔镜结直肠癌手术术中及术后并发症的独立风险因素。对于有合并症的患者，尤其是对合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肺部疾病的患者，均应详细了解既往病史和治疗用药的情况，术前检查除常规检查以外，应根据每位患者病情的不同而选择一些针对性检查，包括血气分析、肺功能检查、Hotter、超声心动图、头颅CT等。
任何手术创伤都会导致机体的应激反应，腹腔镜手术时二氧化碳气腹通过腹压增高和髙碳酸血症可进一步加重应激反应[5]，不可因追求手术条件而一味增加气腹压[6]。人工气腹使气道阻力增大，CO2吸收增加，导致高碳酸血症。对于高碳酸血症，麻醉管理的重点是术中严密监测Paw和PETCO2，控制气道压在12～14 mm Hg，对心肺功能降低者应适当降低，及时调整呼吸参数，控制PETCO2在正常范围内，避免高碳酸血症的发生。高碳酸血症的发生为多种因素所致，包括CO2由气腹吸收入血、腹内压增高导致气道压升高和通气-血流比例失调、特殊体位、钠石灰未及时更换等，应当做到心中有数，以便及时应对，术中持续的监测PETCO2可及时发现高碳酸血症。另外，皮下气肿是腹腔镜手术常见的并发症[7-8]，本组中有2例，与腹压过高、穿刺失误、Trocar脱出气体直接进入皮下、反复穿刺或器械反复进出致皮下间隙增大有关，术中如发现患者出现皮下气肿，应立即暂停手术，寻找原因，或改为开腹手术，对气肿进行针刺放气。
所有患者均在手术间内拔除气管导管，拔管前和拔管后10 min HR、MAP与术前基础值相比显著性升高，在此阶段可应用β受体阻滞剂(艾司洛尔)、血管扩张剂(乌拉地尔)，积极对症处理，使生命体征平稳，降低术后风险，拔管时间平均5～40 min。
总之，随着腹腔镜直肠癌根治术的广泛普及，详细的术前访视，充分的术前评估，完善术中监测，加强术中管理，及时纠正高碳酸血症，正确处理循环系统的不稳定，尽可能缩短手术时间和气腹时间，是腹腔镜下直肠癌手术安全的前提和保障。
[参考文献]
[1] 姚宏伟，傅卫，张同琳，等. 腹腔镜结直肠癌根治术的疗效评价[J]. 中国微创外科杂志，2007，7(1)：72-74.
[2] 陈宝珍，林楚琴，何文超. 腹腔镜直肠癌根治术围术期护理[J]. 中国当代医药，2010，17，(9)：93-94.
[3] 庞黎明，袁长深，李卫东，等. 腹腔镜结直肠癌手术疗效的研究现状[J].中国微创外科杂志，2009，9(9)：831-833，259-265.
[4] Kirchhoff P，Dincle S， Buchmann P. Amultivariate analysis of potential risk factors intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscoic colorectal procedres[J] ......
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