罗哌卡因复合等效剂量芬太尼或舒芬太尼用于剖宫产手术硬膜外麻醉效果比较
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[摘要] 目的 比较罗哌卡因复合等效剂量的舒芬太尼和芬太尼用于剖宫产硬膜外麻醉的效果。 方法 择期ASAⅠ～Ⅱ级剖宫产手术患者54例，随机分为L、F、S 3组，每组18例，L组：0.75%罗哌卡因10 mL+0.9%氯化钠溶液3 mL；F组：0.75%罗哌卡因10 mL+芬太尼60 μg+0.9%氯化钠溶液共13 mL；S组：0.75%罗哌卡因10 mL+舒芬太尼10 μg+0.9%氯化钠溶液共13 mL。记录感觉阻滞起效时间、阻滞达最高平面时间、镇痛持续时间、运动阻滞起效时间及持续时间、麻醉效果及不良反应。 结果 芬太尼和舒芬太尼都能增强罗哌卡因硬膜外麻醉效果；F组和S组的感觉阻滞起效时间、达最高平面时间比L组明显缩短，镇痛维持时间则显著延长(P < 0.05)，S组的麻醉效果比F组更好(P < 0.05)，运动阻滞起效时间、持续时间、不良反应3组间差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 剖宫产手术中硬膜外麻醉罗哌卡因复合等效剂量芬太尼或舒芬太尼都能增强麻醉效果，但复合舒芬太尼比复合芬太尼效果更好。
[关键词] 罗哌卡因；舒芬太尼；芬太尼；硬膜外麻醉
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721(2012)09(b)—0090—03
舒芬太尼是一种高选择性μ阿片受体激动剂，硬膜外镇痛起效快、镇痛效果确切，副作用小。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，中枢神经系统毒性和心肌毒性低，但麻醉起效较慢，两者合用可能起效变快，作用时间更长，副作用减少。本研究观察罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼用于剖宫产手术硬膜麻醉的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月～2010年5月本院收治的拟行择期剖宫产手术产妇54例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～35岁，体重50～75 kg，孕期38～41周，无硬膜外麻醉禁忌证，胎儿正常。将其随机分为3组，每组18例。L组：0.75%罗哌卡因(阿斯利康)10 mL+0.9%氯化钠溶液3 mL；F组：0.75%罗哌卡因10 mL+芬太尼(湖北人福药业)60 μg+0.9%氯化钠溶液共13 mL；S组：罗哌卡因10 mL+舒芬太尼(湖北人福药业)10 μg+0.9%氯化钠溶液共13 mL。3组产妇年龄、体重、ASA分级、手术方式差异无计学意义(P > 0.05)。
1.2 麻醉方法
3组产妇均术前30 min肌注东莨宕碱0.3 mg和苯巴比妥100 mg，入室后常规监测心电图、血氧饱合度、血压及呼吸频率。开放静脉通路输注乳酸林格氏液，左侧卧位选L1～2或L2～3硬膜外穿刺，向头置管3～5 cm，平卧后回抽无异常予以2%利多卡因2 mL试验量，5 min确认无腰麻迹象后，经硬膜外导管注入已配好的药液，以麻醉平面达T8感觉消退作判断标准，术中持续监测血压、心率、血氧饱合度、心电图。如收缩压下降超过基础值的30%或低于90 mm Hg，立即手术床左倾15°～20°，同时静注去氧肾上腺素20～50 μg；心率下降60/min以下则静注阿托品0.2～0.3 mg。
1.3 评价指标
记录起效时间(感觉阻滞)，最高平面及达到所需时间，感觉阻滞持续时间。运动阻滞评价采用改良Bromage评分[0分：双下肢活动自如；1分：双下肢活动自如，但有麻木感；2分：能屈膝和活动双脚；3分：只能活动双脚；4分：双下肢不能活动 (以改良Bromage评分为2分判定为运动阻滞)]，记录运动阻滞起效时间，运动阻滞持续时间，所有时间记录均以首次注药时间为开始时间。麻醉质量评分，0分：无痛；1分：可忍受的轻微疼痛；2分：需辅助用药的明显疼痛；3分：需改麻醉方式明显疼痛。评分0～1分为麻醉满意。记录恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等不良反应发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0 for Windows 软件分析，所有资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验、卡方和率检验(χ2和u) ，组间比较采用F检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组感觉阻滞情况
F、S组起效时间和达最高平面时间比L组明显缩短(P < 0.05)，感觉阻滞持续时间显著延长(P < 0.05)；与F组比较，S组起效时间明显缩短(P < 0.05)，持续时间显著延长(P < 0.05)。见表1。
2.2 3组运动阻滞情况
L、S、F组3组运动阻滞起效时间分别为(13.3±1.4)、(13.1±1.1)、(12.2±1.2) min；运动阻滞持续时间分别为(183±42)、(185±43)、(190±48) min；差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
2.3 3组麻醉质量评分
麻醉满意度(0～1分者与每组总数的百分比)L、F、S组分别为78%、89%、94%。F、S组两组效果高于L组(P < 0.05)，S组的效果高于F组(P < 0.05)，3组不良反应比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表3。
3 讨论
罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，心脏和中枢神经系统毒性低，感觉与运动阻滞分离明显，临床应用安全性能高[1]。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，脂溶性较芬太尼高，镇痛作用强，持续时间长且小剂量呼吸抑制轻，被越来越多地应用于剖宫产的椎管内麻醉与镇痛。局麻药合用阿片类药可增强硬膜外的麻醉效果，延长镇痛时间，同时也可减轻局麻药对运动神经阻滞的作用[2]。
芬太尼或舒芬太尼注入硬膜外腔可经过脂质的硬脊膜渗入蛛网膜下腔，可与脊髓后角的阿片样受体结合而产生镇痛作用，增强了局麻药麻醉效果[3]。另外芬太尼或舒芬太尼可抑制P物质的释放，使疼痛上行冲动受阻，还可以抑制中枢神经系统兴奋，降低损伤后导致的中枢神经敏感化，达到超前镇痛作用[4]。有研究表明阿片类药物可抑制A类和C类纤维的动作电位和神经传导，有类似局麻药的作用[5]。以上这些可能是硬膜外麻醉阿片类药物与罗哌卡因合用时起效快、镇痛时间长，运动阻滞时间短的原因。舒芬太尼亲脂性约为芬太尼的2倍，更易通过血脑屏障等脂质屏障，药物进入硬膜外腔后可迅速通过硬脊膜或神经束膜进入脑脊液，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长，故舒芬太尼感觉阻滞快于芬太尼，感觉阻滞作用时间长于芬太尼[6]。本研究中芬太尼组和舒芬太尼组，下肢运动阻滞时间没有比罗哌卡因组增加，这是因为罗哌卡因复合阿片类药物应用于硬膜外腔增强对脊髓后角感觉神经阻滞，而对脊髓前角运动神经阻滞效果不明显[7—8]。由于笔者使用的是小剂量的芬太尼或舒芬太尼，所以本研究中没有出现皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。
综上所述，剖宫产手术硬膜外麻醉应用罗哌卡因复合等效剂量舒芬太尼或芬太尼的效果比应用单一的罗哌卡因的效果更优化，复合舒芬太尼感觉阻滞起效与达最高平面的时间比复合芬太尼缩短 ......
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