彝汉族混居地区50例儿童过敏性紫癜临床分析(2)
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国内外研究报道均显示感染是HSP最重要的发病诱因[2—4]，本文的资料分析亦显示同样的结论。本组资料中彝族和汉族儿童均以感染为主，两族群患儿之间无明显差异。多种病原体感染均与HSP的发病有关，包括细菌、病毒以及其他的病原体。目前研究最多的是A组溶血性链球菌(Group A Streptococcus，GAS)与急性HSP，现已证实过敏性紫癜肾炎患儿的肾小球膜上存在一种GAS抗原—肾炎相关纤溶酶受体，它与HSP后肾炎的发生发展有密切相关。此外，有明确报道HSP发病与如下病原感染有关，包括幽门螺杆菌、支原体、EB病毒、微小病毒B19、副流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、金黄色葡萄球菌和嗜血杆菌等[2—3，5]。
在临床表现上，彝族及汉族患儿还是有些差异。如汉族患者以单纯型、合并腹型、合并多脏器受累型为主。而彝族以合并多脏器受累型为主，尤其是其单纯型只有1例。这可能与彝族患者生活水平、卫生条件及就医意识较差有关。迄今为止，仍有很大一部分当地彝族人群的生活条件较差，主动体检、就医的意识比较差，同时还存在语言上的障碍，往往都是疾病症状很重，或是累及多个脏器，出现明显的症状后才去就医。这就提醒临床医师在诊治这类病患时要非常仔细，尽量全面、系统地询问病史，以及时发现各器官、系统受累情况，避免漏诊不典型的脏器功能损害。
需要强调的是，虽然在两组病例中合并腹型HSP均只占20%左右，但是该型病例在临床上漏诊率和误诊率均较高。有文献报道，某些以腹痛起病的HSP病例，在皮疹出现之前往往被误诊为阑尾炎、胃肠炎、消化道溃疡等消化道疾病，甚至有极少数病例因此而进行了不必要的手术治疗[4，6—8]。本组病例中的13例合并腹型病例均得到及时的诊断，尤其是其中3例腹痛症状出现在典型紫癜样皮疹出现之前，但他们就诊时已经有皮疹出现，故及时诊断，大大减轻了患儿的身体和经济负担。这也提醒临床医师在诊治原因不明的腹痛患者时，应注意检查全身，尤其是下肢及臀部有无紫癜样皮疹。即使初期没有，在后期的治疗随访中也应及时地观察皮疹情况，以免漏诊。必要时可选择内镜检查，如发现胃肠道黏膜的水肿、出血，甚至紫癜样表现，可能高度提示HSP可能，而尽量避免误诊为其他原因不明的急腹症而进行不必要的手术探查[6—7]。
在辅助检查的对比分析中，白细胞数、血小板、尿便分析彝族和汉族患儿无显著性差异，而心肌酶异常差异有统计学意义。虽然这些指标异常的病例数偏少，其统计学意义尚待以后进一步研究印证，但在一定程度上也提示HSP患者存在多脏器受累。在诊治这类患者时，应尽量完善相关的实验室检查，寻找可能的病因，以及心脏、肾脏等重要脏器功能受累情况。尤其是肾脏情况，因为它是决定HSP远期预后的重要因素。然而，HSP患儿的肾损害很多是无症状性的，这就为其诊治带来了很大的困惑[9—10]。一组英国专家的研究提出[9]，病后第7天开始定期尿液分析监测对远期肾功能受损有很好的预测价值，尿液分析监测正常者97%以上都不会发生明显的肾损害(可信区间为90%～99%)。反之则不同，该时间点有蛋白尿并不肯定提示远期明显肾损害。如果第1次检测有蛋白尿，在病后第14天，第1、2、3、4、5、6个月分别检测一次尿液分析。如第1次检测完全阴性，则只需在第1、3、6个月分别检测一次尿液分析，期间如果发现蛋白尿则提高检测频率如前述。如随访持续尿液分析异常就应到专科就诊处理。该检测方法简单、方便，所需费用不高，可操作性强，在基层单位均可实现，值得临床借鉴。
总之，在汉族和彝族混居的西昌地区，汉族和彝族HSP患儿临床特点总体相似，但也有一些差异性，在诊断这些彝族患儿时应更加仔细，更进一步提高该地区儿童的健康水平。
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