60例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析
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[摘要] 目的 探讨引发剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的原因、诊断以及治疗措施。 方法 选择2007～2011年本院治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者60例，回顾性分析了患者的诊断方法及其相关资料。 结果 32例患者经由彩色多普勒检查后确诊，26例经由阴道B超检查后确诊，另外2例患者术后确诊。所选患者中，接受介入治疗34例，接受手术治疗12例，接受药物治疗4例，接受药物加手术治疗10例。58例(96.67%)治愈，2例(3.33%)治疗失败后选择切除子宫。 结论 超声是对早期剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的可靠诊断方法，瘢痕子宫患者若再次妊娠，有必要进行早期超声检查。介入治疗能够起到迅速止血的作用，有效杀胚，避免子宫切除，并且减少了大出血的风险，是子宫瘢痕妊娠的有效治疗方法。
[关键词] 子宫瘢痕妊娠；剖宫产；术后；治疗
[中图分类号] R713.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674—4721(2012)09(b)—0189—02
随着产妇剖宫产率的不断增加，有剖宫产史的产妇在其进行再次妊娠时，种植在原来剖宫产子宫切口部位的胎盘组织或者是孕囊逐渐增多，就形成了剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠。这种疾病是由于原剖宫产瘢痕位置有孕囊着床造成的异位妊娠，是一种剖宫产手术之后的远期并发症，在异位妊娠当中属于罕见类型，在早期的临床表现方面并无特异性，易被误诊或者是处理不当，致使有子宫破裂或者大出血出现，导致切除子宫，甚至有丧失生育能力和死亡的可能，造成较严重的后果[1]。其发生率大约为0.045%，有剖宫产史的产妇，其异位妊娠发生率为6.1%[2]。因此，对于这种疾病进行的有效治疗以及诊断越来越重要。本文对60例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者进行观察研究，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007～2011年本院治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者60例，年龄26～39岁，孕周为37～41周。所选患者均是剖宫产后的第一次妊娠，本次妊娠时间与前次剖宫产手术相差20个月～8年。前次剖宫产指征包括宫缩乏力、巨大儿、妊娠高血压、胎盘早剥、过期妊娠、羊水过少、盆骨狭窄、前置胎盘等。
1.2 方法
根据患者不用的患病程度以及个人体质制定不同的治疗方案：(1)药物治疗：米索前列醇加米非司酮。(2)包括腹腔镜下子宫下段的病灶清除手术、B超引导下的清宫手术以及经腹子宫下段的病灶清除手术在内的手术治疗。(3)药物加手术治疗：肌内注射甲氨蝶呤50 mg，注射间隔48 h，注射总量通常为50～200 mg，待HCG下降后采用B超引导下清宫。(4)单纯的介入治疗或是以介入为主进行综合性治疗，也就是侧子宫动脉化疗栓塞手术。
2 结果
所选60例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者中，32例经由彩色多普勒检查后确诊，26例经由阴道B超检查后确诊，另外2例患者术后确诊。所选患者中，接受介入治疗34例，接受手术治疗12例，接受药物治疗4例，接受药物加手术治疗10例。58例(96.67%)治愈，2例(3.33%)治疗失败后选择切除子宫。
3 讨论
自Solomen与Larsen在1978年首次报道了剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠后，近年来，随着行剖宫产手术产妇的增多，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发病率也在逐年上升。Rotas MA等[3]研究发现，剖宫产异位妊娠产妇的患病率为6.1%，而剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患病率为0.15%；但据国内文献报道，该病患病率为4.4%，高于国外报道数据[4]。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的病因目前还不能确定，但多数学说都认为与子宫内膜的损伤有关。有学者指出，若子宫下段剖宫产瘢痕妊娠处的子宫内膜有缺损，而受精卵在此处着床，就会致使绒肌层受到毛细胞的直接侵入，从而形成肌层内妊娠。此外，子宫内膜的缺损，可能是与组织胺以及内分泌异常等情况有关。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠主要有两种发展形态，一种是内向型发育，即孕卵着床在剖宫产瘢痕位置，与此同时还向子宫颈管内或者是子宫腔内发育，这种情况下可能会继续妊娠，但会形成胎盘前置或者低置的情况；另一种是肌层内妊娠，即从剖宫产瘢痕深入发育至肌层，这可能会导致妊娠早期出现子宫破裂或出血的现象。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产远期并发症，所有患者均有至少1次停经史、子宫下段剖宫产手术史、无痛性阴道少量出血史，子宫增大等正常早孕表现，阴道超声检查是诊断该病的有效方法。对于阴道超声检查有以下几点标准：(1)子宫内不存在妊娠囊；(2)子宫颈内出现妊娠囊；(3)膀胱与妊娠囊中间的肌层较薄；(4)妊娠囊在子宫峡部前壁生长。阴道超声是早期诊断出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的有效方法，能够使患者尽早接受治疗，为保留生育功能创造了可能条件。本次研究对象中有12例在第一次阴道超声检查时确诊为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠并得到及时治疗。因此，有剖宫产史的产妇在妊娠早期进行超声检查是十分必要的[5—6]。
本次研究所选的60例患者中有34例选择采用以介入为主的综合性治疗，占总数的56.67%，且临床治疗效果良好。目前介入治疗的方法通常是双侧子宫动脉超选择性插管，在MTX注入后，将双侧子宫动脉用明胶海绵颗粒栓塞，并在B超引导下进行吸宫手术或者刮宫手术。介入治疗可以有效预防出血、止血和杀胚的作用，降低了子宫的切除率。
综上所述，超声是对早期剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的可靠诊断方法，瘢痕子宫患者若再次妊娠，有必要进行早期超声检查。介入治疗能够起到迅速止血的作用，有效杀胚，避免子宫切除并且减少了大出血的风险，是子宫瘢痕处妊娠的有效治疗方法。
[参考文献]
[1] Seow Kw，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，23(3)，247—253.
[2] Lam PM，Lo KWK，Lau TK. Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate：a report of two cases[J] ......
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