成人髋关节发育不良的全髋关节置换治疗分析
 |
| 第1页 |
参见附件。
[摘要] 目的 探讨全髋关节置换治疗成人髋关节发育不良的效果。 方法 本科2004年7月～2011年12月对23例25髋成人发育性髋关节发育不良患者应用全髋关节置换治疗，男9例，女14例，年龄27～63岁，Hartofilakidis分期Ⅰ期9髋，Ⅱ期13髋，Ⅲ期3髋。Harris髋关节功能评分为21～60分，平均38分。 结果 本组病例切口均一期愈合，随访6～36个月，平均13个月，疼痛均消失，末次随访关节Harris评分为81～89分，平均86分，较前提高48分，无感染及血管损伤、脱位、深静脉血栓形成。 结论 全髋关节置换治疗成人发育性髋关节发育不良效果良好。
[关键词] 成人发育性髋关节发育不良；全髋关节置换重建；手术；随访
[中图分类号] R681.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(a)-0182-02
成人髋关节发育不良(development dysplasia of hip，DDH)是由于婴幼儿期的相关疾病迁延而来，由于各种原因治疗不及时、治疗效果不佳或未曾治疗拖延至成年，出现股骨头半脱位、负重区软骨退变、骨性关节炎的一种疾病。本科2004年7月～2011年12月对23例25髋发育性髋关节发育不良患者应用全髋关节置换治疗，经随访效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者中，男9例，女14例，年龄27～63岁；Hartofilakidis分期[1]：Ⅰ期(半脱位)9髋，Ⅱ期(低位脱位)13髋，Ⅲ期(高位脱位)3髋。临床表现：所有患髋均有难以忍受的疼痛、跛行、畸形，关节活动受限等功能障碍。术前Harris髋关节功能评分为21～60分，平均38分。患侧髋Trendlenburg征阳性，术前常规行双髋正位、患髋正侧位X线片，下肢全长片，髋臼CT三维重建检查确定真臼部位、臼壁厚度、股骨侧和髋臼侧的前倾角，测量肢体长度差异，并进行术前设计。
1.2 手术方法
DDH在发育过程中存在髋关节的解剖结构异常，重点重建髋臼的旋转中心及股骨的偏心距，恢复臀中肌的力臂[2]。取髋关节改良Gibson切口，切开挛缩增厚的关节囊，按照术前设计的股骨距保留长度进行截骨股骨颈截骨。臼侧重建：HartofilakidisⅠ期，以泪滴为参照，加深髋臼，重建髋臼应在真臼的位置，或者为保持前后夹持力获得更多的骨性覆盖，臼可稍上移一点；HartofilakidisⅡ期，有2种方法，(1)真臼部位加深；(2)臼上移一点；HartofilakidisⅢ期，真臼内做臼，用小臼，臼杯植入的方位为外倾35°～45°，前倾15°～25°。股骨侧重建：HartofilakidisⅠ、Ⅱ期可用近端固定生物型股骨假体置换；Ⅲ期，下肢延长超过4 cm，股骨颈截骨部位放在小转子水平，不保留骨距，或做转子下短缩截骨用长柄生物假体。假体按放后各个方向上检查活动度、假体的稳定性、有无撞击、软组织的张力等，然后外展位放置。
1.3 术后处理
术后麻醉恢复后在镇痛下行踝泵，股四头肌肉锻炼，屈髋屈膝，外展，臀肌练习，次日部分负重练习。3个月后独立行走。
2 结果
本组病例切口均一期愈合，随访6～36个月，平均13个月，末次随访，Harris评分为81～89分，平均86分，较前提高48分，疼痛均消失，髋关节畸形及功能改善，恢复日常生活及工作，无感染及血管损伤、脱位、深静脉血栓形成。1例坐骨神经损伤半年后恢复正常，2例臀中肌外展力量下降3个月后恢复正常。19髋术后肢体恢复等长，6髋患肢较健侧短5～15 mm。术前患髋单腿独立站立试验阳性、术后阴性23髋，阳性2髋。
3 讨论
髋关节发育不良患者一旦出现关节软骨退变即可能会发生关节疼痛，严重者影响行走活动，生活质量下降，而人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)为一种缓解疼痛、改善功能，矫正畸形的有效方法。 DDH患者手术陷阱多，髋臼可能发育过浅，形状不规则，甚至臼前方及上方缺损，骨量不足，股骨近端畸形，旋转，股骨颈前倾增大，髓腔异常的狭窄，关节囊及臀肌结构性改变等，故手术的适应症应该严格把握，笔者掌握的DDH患者行THA的指征是：(1)严重的骨性关节炎症状和体征，X线上Tonnis分期2～3期[3]，如年龄小者慎重选择。(2)严重肢体不等长，过早的关节退变，严重继发腰膝软组织疼痛或关节退变，(3)要求改善外观，强烈要求手术的患者。首先要进行术前设计，确定髋臼的旋转中心，在骨盆正位片上，将骨盆的上下径分为5等份，旋转中心位于下2/5的三角中，即Ranawat三角；重建股骨偏心距、臀中肌力臂，并要恢复肢体长度，臼侧要准备38～44 mm的生物臼，最好用金属骨小梁臼杯，如TM臼；准备螺钉用于结构性植骨，准备Ring，Cage以防骨缺损过多；股骨性假体的选择，除了普通假体准备外，还要有远端生物固定及组配式假体，有些病例水泥型假体也可考虑，这些在术前设计中都要考虑到，并作出相应选择。
髋臼重建是手术的关键，目前都强调髋臼假体应安置在真臼内，因髋关节的旋转中心外移将增加重力的力臂，将增加股骨头的磨损和臼的早期松动以及臀中肌相对无力。适量磨锉髋臼内壁、加深髋臼可获得更好的前后柱夹持力以稳定髋臼；同时，臼后上方骨量通常充分，可适当磨锉加深，以它为依托安放假体，也可作为螺钉的载体来稳定髋臼[4]。同时，还要保证髋臼对假体覆盖 >70%的骨量，并前后柱有夹持力，本组中髋臼的重建方法在手术方法中有详述，可以通过各种方法将臼稳固固定。股骨重建：对于髓腔发育细小者应选择小号的股骨柄假体或股骨开槽皮质骨板捆绑固定。扩髓时防止股骨骨折。对于Hartofilakidis Ⅲ期病例，张春雨等[5]认为牵引效果不佳，而需要松解前关节囊，髂腰肌腱以及转子下短缩截骨才能解决复位的难题。我们对于下肢延长超过4 cm的病例，将股骨颈截骨部位放在小转子水平，不保留骨距，或做转子下截骨用远端生物固定假体。股骨假体放置时要防止股骨近端畸形，如前倾过大、髓腔细小等因素导致的误判[6]，参考股骨后髁连线的平面调整前倾。术后并发症主要通过术中来预防，手术时间延长将增加感染机会；臼侧结构性植骨，可能出现植骨不愈合或吸收致假体移位松动；延长超过4 cm时要小心坐骨神经及股神经牵拉损伤；脱位的防范在于术中假体角度的把握；术前臀中肌可能有萎缩，术中要对臀中肌保护，术后早期加强锻炼；术后早期活动并对血栓药物预防等。
[参考文献]
[1] Hartofilakids G，Stamos K，Karachalios T. Congenital hip disease in adults.Classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabulloplasty combined with total hip arthroplasty[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2205kb)。