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编号:12328924
远端带锁髓内针治疗肱骨干骨折术后并发桡神经损伤原因分析
http://www.100md.com 2012年10月5日 王宏家 于忠慧 孟祥凤
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    参见附件。

     [摘要] 目的 探讨肱骨干骨折应用远端带锁髓内针内固定治疗术后并发桡神经损伤的特点及病因分析。 方法 本院2009 年4 月~2012 年1月收治肱骨干骨折患者42例,应用远端带锁髓内针内固定治疗术后并发桡神经损伤3例,分析其临床表现、致病原因、诊治方法。 结果 并发桡神经损伤病例均随访半年,其中2例完全恢复,另1例肌电图示完全性损伤,神经功能无恢复。 结论 解剖层次不清、髓内针锁钉特点、骨折部位是应用远端带锁髓内针治疗肱骨干骨折损伤桡神经的主要原因。熟悉解剖和改进医疗器械可能避免和减少损伤。

    [关键词] 肱骨干骨折;髓内针;内固定;桡神经损伤

    [中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(a)-0187-02

    自Kuntscher发明了带锁髓内针以来,髓内针技术因适用广泛得到迅速的发展和改进。近年来逐渐成为肱骨干骨折的主要治疗方法之一。本院2009 年4 月~2012 年1月使用远端带锁髓内针内固定治疗肱骨干骨折42例,术后并发桡神经损伤3例,损伤率为7.14%,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本组3例,其中,男2例,年龄分别为23、35岁,女1例,年龄38岁。均为闭合性骨折,其中,上段1例、中段2例。术前均无桡神经损伤表现。手术在臂丛或者全身麻醉下,顺行穿针。术中均尝试给予透视下手法整复、闭合穿针,其中1例复位、穿针不满意予行切开复位。3例患者均于术后24 h内发现桡神经损伤,其中1例为感觉支损伤、2例为混合损伤。Tinel征均阳性。

    1.2 方法

    分析3例患者的临床表现、致病原因及诊治方法。

    2 结果

    1例单纯感觉支损伤予营养神经、康复锻炼等治疗4周后痊愈;1例及时行上臂切开减压、神经松解,8 d后消肿再闭合减压切口,予激素、营养神经药物治疗、辅助康复锻炼,1个月虎口区麻木感消失、2个月伸腕功能恢复、4个月伸指功能恢复;另1例予激素、营养神经药物治疗、辅助康复锻炼2个月无效,随访半年无恢复,肌电图示完全性损伤。

    3 讨论

    3.1 桡神经的解剖特点

    桡神经自臂丛后束发出,在上臂上段位于腋动脉后和肱三头肌长头前与肱深动静脉并行,在肱三头肌长头和内侧头之间入肱骨肌管,在管口贴骨面并旋向后下,达肱骨外上髁的上方, 穿外侧肌间隔至肱桡肌和肱肌之间,在此分为深浅2支。文献资料显示,肱骨远1/3骨折合并桡神经损伤率可高达24%[1]。桡神经穿外侧肌间隔后,沿肱骨远端2/5向下并向外浅行,此处是行经皮外固定治疗(包括髓内针锁钉)发生桡神经损伤的常见区域,本组中有1例发生在此段,切开减压见桡神经外膜绞索在钉帽上。武志兵等[2]报道桡神经在肱骨中1/5段为危险区域,本组中另2例分析可能发生在此段(因未行桡神经探查,不能完全确定)。

    3.2 应用带锁髓内针固定引起桡神经损伤的原因分析

    应用远端带锁髓内针系统治疗肱骨骨折时多数行闭合复位穿针固定,许多缺乏术中透视和导航系统的医院及术中不愿透视下复位和穿针的医生,使骨折复位和穿针的盲目性不可避免。术中若多次尝试复位和穿针,骨折端反复牵拉和横向推动,有可能损伤桡神经。特别是肱骨中段及中下段时桡神经几乎紧贴骨面走形,并且当肱骨骨折位于桡神经越过肱骨嵴处时更易引起损伤。带锁髓内针远端锁钉一般位于肱骨远端2/5,并且因为术者偏好或者髓内针系统要求使锁钉系由外向内穿钉,而这一区域是桡神经穿外侧肌间隔后向外浅行区,由外向内穿针时可能损伤桡神经;远端锁钉前一般先行电钻钻孔,钻孔前保护套筒不能有效分离软组织或钻孔和攻丝时保护套筒离开骨面均可能导致桡神经损伤,这种损伤极可能为完全性损伤;另外,在锁钉时也容易卡压桡神经,即便没有卡压神经,其突出的钉帽若位于桡神经走形区也可能在以后引起桡神经症状。

    3.3 诊治

    诊断医源性桡神经损伤的主要依据是手术前后桡神经支配区的感觉和运动功能差异。一旦发现医源性桡神经损伤,特别是完全性损伤,宜早期手术探查并尽可能充分松解减压[3]。虽然桡神经完全性损伤的二期修复重建和早期手术在神经功能的恢复上几乎无差异[4],但是我们认为早期手术探查能够有利于其可逆性损伤的恢复,并且能够减轻可能引起的肌肉挛缩,更好的恢复肢体功能,减少患者心理负担,缓解医患矛盾。

    3.4 预防和体会

    李家祥等[5]、黄长明等[6]早已指出:粗糙操作和解剖层次不清是医源性桡神经损伤的重要原因。在预防肱骨干骨折应用远端带锁髓内针固定引起的医源性桡神经损伤时,笔者的体会是:(1)牢记桡神经的解剖学特点、注意神经走形至关重要;(2)闭合复位穿针应尽量在透视下进行,减少尝试穿针次数,避免反复穿针纵向牵拉和横向推拉折端,特别是在中段1/5骨折时,复位和穿针困难者应考虑切开复位,游离保护桡神经;(3)必须完全剥离软组织至确定是骨面方可钻孔;(4)钻孔、攻丝和锁钉时必须应用保护套筒;(5)钻孔、攻丝和锁钉时一旦发现前臂或腕部肌肉收缩立即停止操作,并探查桡神经;(6)改变锁钉方向,可以由前向后或者由后向前拧入,避免锁钉部位直接经过桡神经走形区。虽然髓内针治疗肱骨骨折发生医源性桡神经损伤概率很低,本组为7.14%,但仍不能忽视。近年来许多远端带有自锁装置的髓内针无疑为髓内针系统在肱骨干骨折的治疗中避免桡神经损伤方面开辟了更广阔的使用前景[7]。

    [参考文献]

    [1] Bleeker W,Nijsten M. Treatment of humeral shaft fractures related to associated injuries.A retrospective study of 237 patients[J]. Acta Orthop Scand,1991,62:148-153.

    [2] 武志兵,王俊生,孙长英. 桡神经在臂部的应用解剖[J]. 解剖学研究,2002 ......

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