腹腔镜高选择性迷走神经离断加修补治疗胃十二指肠溃疡穿孔临床研究(2)
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有学者研究认为，对少数正规使用药物治疗不敏感的顽固性溃疡穿孔患者，特别是十二指肠溃疡穿孔，修补后加高选择性迷走神经切断术是比较合理的手术方式[2]。腹腔镜下先常规修补穿孔，再行迷走神经切断术，该术式可使胃酸分泌减少50%以上，其溃疡复发率为4%～11%[3-4]。腹腔镜胃迷走神经切断术包括迷走神经干切断、迷走神经后干切除、胃壁浆肌层切开术和高选择性迷走神经切断术。
在迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断联合胃引流术的基础上发展了高选择性迷走神经切断术。只切断支配胃底壁细胞、胃体的迷走神经，保留窦部迷走神经，最大限度地降低神经性胃酸分泌，并保留胃的完整性，胃肠道管壁内在神经网络得到了保护，“鸦爪”神经的保留使胃窦部G细胞分泌胃泌素不受影响，在胃动力方面较传统手术影响轻微，不影响胃排空功能，不引起胃潴留，理论上是治疗十二指肠溃疡较理想的手术方法[5]。腹腔镜Taylar手术，即迷走神经后干离断和胃小弯前壁浆肌层切开缝合术[6]，该术式也可取得理想结果，但需要腔内线形切割吻合器来完成胃小弯前壁浆肌层切开缝合，以切断迷走神经前干分布到胃小弯前壁的各个分支，但手术器械费用较高，增加患者经济负担。如何选择一种经济、安全、复发率低、有效的治疗方案，已成为临床需要探讨的一个问题。
笔者通过研究显示，腹腔镜高选择性迷走神经切断加修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔取得了良好疗效，从结果可以看出，患者行单纯腹腔镜修补术后5年的溃疡复发率明显高于加高选择性迷走神经切断术患者。该手术方式的适应证为：(1)血流动力学稳定，全身情况较好、能耐受人工气腹；(2)穿孔时间不超过24 h且腹腔感染不严重者；(3)患者年轻，穿孔及周围瘢痕较小(穿孔直径 < 1.0 cm)[7]，溃疡治愈可能性大者；(4)可排除溃疡恶变或癌性穿孔者；(5)无上腹部手术史；(6)未合并出血、幽门梗阻等[8-9]。
随着腹腔镜技术的不断成熟与发展，如今，虽然此技术相对简单、易行，但施行此术式仍需要具有熟练的腹腔镜手术技巧。在修补时需掌握进针位置、深度、角度和进针方向，如果穿孔部的胃壁水肿、组织松脆，可将进针处选择在距穿孔边缘5 mm或稍远处的正常胃壁，这样较为安全。若炎性水肿、胃壁组织僵硬及穿孔处张力过高，笔者的经验是缝合时由穿孔的两侧向中心全层缝合，或分别缝合穿孔处后先将两侧缝线打结，最后将中央缝线打结，这样可以减少缝合线打结时穿孔的边缘靠近修补部位不严密等情况发生，另外在缝合时要注意避免缝合后壁。缝合打结后，仍可以将少量网膜组织利用缝线固定至穿孔处，加强修补。
综上所述，笔者认为腹腔镜穿孔高选择性迷走神经离断加修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔具有微创、安全、有效、复发率低等特点，条件许可的情况下可考虑作为首选治疗方案。
[参考文献]
[1] 徐继威. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]. 微创医学，2011，6(5)：406-408.
[2] Cadiere GB，Bruyns J，Himpens J，et al. Laparoscopic highly selec-tive vagomy[J]. Hepato-Gastroenterology，1999，46(27)：1500-1506.
[3] Kimura T，Sakuramachi S，Harada Y. Laparoscopie highly selective vagotomy incorporating aretrogastric approach[J]. Surg Laparase Endosc，1995，5(1)：64-67.
[4] Casas AT，Gadacz TR. Larmroscopie management of peptieul disease[J]. Surg Clin North Am，1996，76(3)：515-522.
[5] 萧金丰，贺轲，向国安，等. 腹腔镜高选择性迷走神经离断术治疗上消化道溃疡穿孔的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2011(16)：529-531.
[6] Taylor TV ......
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