降压药临床应用进展(1)
[摘要] 阐述常用的5种降压药物，包括利尿剂、钙离子拮抗剂、β肾上腺素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的药物特点，并且着重介绍这5种降压药物联合应用时产生的相互作用和临床疗效。
[关键词] 降压药；特点；相互作用；联合应用
[中图分类号] R972+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0020-02
随着社会环境的日益变化，我国高血压的发病趋势日益严峻，且有年轻化趋势，我国约有2亿高血压患者，高血压患病率达18.8%[1]。高血压是终身性疾病，药物控制是主要的治疗方法，目前临床上常用的降压药有5大类，包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和钙离子拮抗剂(CCB)[2]。
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1 利尿剂
利尿剂是常用的基础降压药，作用温和、无耐药性、不良反应小。其降压机制一般认为通过大量排泄水和钠，从而使心排血量减少，血压下降。根据利尿原理或者作用部位的不同，利尿剂分为以下几种：(1)噻嗪类，如氢氯噻嗪，主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收。副作用：肾损害，有肾脏疾病的患者不宜使用；低钾低钠血症，血液抑制[3]。(2)髓襻利尿剂，主要药物是呋塞米(速尿)，在髓襻抑制钠重吸收，常引起低钠低钾、胃肠道不适、低血压、血液抑制等不良反应。(3)保钾利尿剂，最常见为螺内酯(安体舒通)，此类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时应低钾饮食[4]。
利尿剂与其他降压药的联合应用：髓襻利尿剂多用于肾功能不全时，ACEI或ARB和保钾利尿剂联合应用可协同升高血钾，联合应用时应注意监测血钾浓度，肾功能不全者禁用。在作用机制上，β受体阻滞剂和利尿剂均能引起代谢紊乱，因此有代谢紊乱综合征的患者不宜用。CCB与利尿剂两者都可通过降低容量负荷而降低血压。
, 百拇医药
2 钙离子拮抗剂
CCB类药物通过拮抗平滑肌上的L型钙离子通道进入血管平滑肌细胞内，从而发挥扩血管以及降低心排血量的作用。CCB主要分3类[5]：苯烷胺类(如维拉帕米)，双氢吡啶类，地尔硫■类。双氢吡啶类的钙离子拮抗剂目前在临床上主要用于高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常和冠心病心绞痛，如维拉帕米、硫氮卓酮等。钙离子通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度较强，个体差异小，对代谢无影响，对于老年患者有较好的降压效果，可降低收缩压和舒张压，还可逆转高血压所致的左心室肥厚；不良反应轻微，仅见心率增快、头痛、面部潮红等[6]。
CCB与其他降压药物的联用：CCB和ACEI或ARB这两类药物在作用机制和途径上有互补性，联合应用在增强疗效和减轻不良反应上均有较好效果。它们都能作用于血管，尤其在微循环方面可以发挥相互补充的作用；CCB不能有效扩张小静脉从而可能带来不良反应如踝部水肿等，通过联合使用ACEI或ARB可以缓解患者的不良反应。国内外一些研究证实，ARB+CCB可能成为最为广泛接受和应用的高血压联合用药方案。
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3 β肾上腺素受体阻滞剂
β受体阻滞剂根据其作用特性可分为选择性和非选择性两种[7]。非选择性β受体阻滞剂作用于β1和β2两种受体或同时作用于β和α1受体，具有外周扩血管作用，如普萘洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等；选择性β受体阻滞剂选择性地作用于β1受体，比如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂又可分为脂溶性或水溶性，以及具有内在拟交感活性或不具有内在拟交感活性等类型，各有其不同的作用机制和途径[8]。各种β阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性作用于β1受体的阻滞剂或者兼有α受体阻滞作用的β阻滞剂，能够有效减慢心率。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气管的阻力，故急性心力衰竭、支气管哮喘、房室传导阻滞等不宜使用；具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂较无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂临床不良反应轻微。
β受体拮抗药常用于高血压、心绞痛、慢性稳定型收缩性心力衰竭和部分心律失常患者，用途较广泛。其与ACEI或ARB或和ACEI加利尿剂(醛固酮拮抗剂)用于心力衰竭患者的联合治疗[9]。
, 百拇医药
4 血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI类药物通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ的生成减少，使缓激肽降解减少而起到降压的作用，常用的有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等，其对各种程度高血压均有一定的降压作用，具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿的作用，对靶器官有保护作用，可逆转左心室肥厚，被认为是伴有糖尿病、心绞痛、充血性心力衰竭的高血压和肾性高血压的首选药物[10]。肾功能不全伴妊娠、高血钾或双侧肾动脉狭窄者应禁用，血肌酐超过3 mg/dL(1 mg/dL=88.41 μmol/L)的患者宜慎用。ACEI常见的不良反应有刺激性干咳、血管神经性水肿、血钾升高等。据临床疗效观察[11]，ACEI作为一线有效降压药单用的有效率为60%～70%，加用利尿剂或CCB对95%的患者有效，但ACEI+ARB的联合应用仍然存在争议。
5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
ARB类药物有氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦和坎地沙坦等，通过阻断组织的血管紧张素Ⅱ受体从而有效的减少水钠潴留、血管收缩和重构。该类药物为新型的降压药，降压作用明显，起效作用缓慢但作用持续平稳，治疗剂量窗较宽，不良反应少，尤其适合于不能耐受ACEI类药物所引起的顽固性干咳患者。
ARB是继ACEI后又一类作用于RAAS系统的降压药物，其临床适应证和禁忌证与ACEI类似[12]。低盐饮食与利尿剂联合使用能增强其疗效。2007年更新的欧洲高血压诊疗指南中拓展了ARB的适应证，即推荐高血压伴左心室肥厚、肾功能不全/终末期肾病、微量清蛋白尿/蛋白尿、糖尿病、代谢综合征、脑卒中病史、心肌梗死病史、心力衰竭以及不能耐受ACEI者应用ARB类药物进行降压治疗[13]。, http://www.100md.com(张瑾)
[关键词] 降压药；特点；相互作用；联合应用
[中图分类号] R972+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0020-02
随着社会环境的日益变化，我国高血压的发病趋势日益严峻，且有年轻化趋势，我国约有2亿高血压患者，高血压患病率达18.8%[1]。高血压是终身性疾病，药物控制是主要的治疗方法，目前临床上常用的降压药有5大类，包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和钙离子拮抗剂(CCB)[2]。
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1 利尿剂
利尿剂是常用的基础降压药，作用温和、无耐药性、不良反应小。其降压机制一般认为通过大量排泄水和钠，从而使心排血量减少，血压下降。根据利尿原理或者作用部位的不同，利尿剂分为以下几种：(1)噻嗪类，如氢氯噻嗪，主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收。副作用：肾损害，有肾脏疾病的患者不宜使用；低钾低钠血症，血液抑制[3]。(2)髓襻利尿剂，主要药物是呋塞米(速尿)，在髓襻抑制钠重吸收，常引起低钠低钾、胃肠道不适、低血压、血液抑制等不良反应。(3)保钾利尿剂，最常见为螺内酯(安体舒通)，此类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时应低钾饮食[4]。
利尿剂与其他降压药的联合应用：髓襻利尿剂多用于肾功能不全时，ACEI或ARB和保钾利尿剂联合应用可协同升高血钾，联合应用时应注意监测血钾浓度，肾功能不全者禁用。在作用机制上，β受体阻滞剂和利尿剂均能引起代谢紊乱，因此有代谢紊乱综合征的患者不宜用。CCB与利尿剂两者都可通过降低容量负荷而降低血压。
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2 钙离子拮抗剂
CCB类药物通过拮抗平滑肌上的L型钙离子通道进入血管平滑肌细胞内，从而发挥扩血管以及降低心排血量的作用。CCB主要分3类[5]：苯烷胺类(如维拉帕米)，双氢吡啶类，地尔硫■类。双氢吡啶类的钙离子拮抗剂目前在临床上主要用于高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常和冠心病心绞痛，如维拉帕米、硫氮卓酮等。钙离子通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度较强，个体差异小，对代谢无影响，对于老年患者有较好的降压效果，可降低收缩压和舒张压，还可逆转高血压所致的左心室肥厚；不良反应轻微，仅见心率增快、头痛、面部潮红等[6]。
CCB与其他降压药物的联用：CCB和ACEI或ARB这两类药物在作用机制和途径上有互补性，联合应用在增强疗效和减轻不良反应上均有较好效果。它们都能作用于血管，尤其在微循环方面可以发挥相互补充的作用；CCB不能有效扩张小静脉从而可能带来不良反应如踝部水肿等，通过联合使用ACEI或ARB可以缓解患者的不良反应。国内外一些研究证实，ARB+CCB可能成为最为广泛接受和应用的高血压联合用药方案。
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3 β肾上腺素受体阻滞剂
β受体阻滞剂根据其作用特性可分为选择性和非选择性两种[7]。非选择性β受体阻滞剂作用于β1和β2两种受体或同时作用于β和α1受体，具有外周扩血管作用，如普萘洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等；选择性β受体阻滞剂选择性地作用于β1受体，比如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂又可分为脂溶性或水溶性，以及具有内在拟交感活性或不具有内在拟交感活性等类型，各有其不同的作用机制和途径[8]。各种β阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性作用于β1受体的阻滞剂或者兼有α受体阻滞作用的β阻滞剂，能够有效减慢心率。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气管的阻力，故急性心力衰竭、支气管哮喘、房室传导阻滞等不宜使用；具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂较无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂临床不良反应轻微。
β受体拮抗药常用于高血压、心绞痛、慢性稳定型收缩性心力衰竭和部分心律失常患者，用途较广泛。其与ACEI或ARB或和ACEI加利尿剂(醛固酮拮抗剂)用于心力衰竭患者的联合治疗[9]。
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4 血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI类药物通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ的生成减少，使缓激肽降解减少而起到降压的作用，常用的有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等，其对各种程度高血压均有一定的降压作用，具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿的作用，对靶器官有保护作用，可逆转左心室肥厚，被认为是伴有糖尿病、心绞痛、充血性心力衰竭的高血压和肾性高血压的首选药物[10]。肾功能不全伴妊娠、高血钾或双侧肾动脉狭窄者应禁用，血肌酐超过3 mg/dL(1 mg/dL=88.41 μmol/L)的患者宜慎用。ACEI常见的不良反应有刺激性干咳、血管神经性水肿、血钾升高等。据临床疗效观察[11]，ACEI作为一线有效降压药单用的有效率为60%～70%，加用利尿剂或CCB对95%的患者有效，但ACEI+ARB的联合应用仍然存在争议。
5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
ARB类药物有氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦和坎地沙坦等，通过阻断组织的血管紧张素Ⅱ受体从而有效的减少水钠潴留、血管收缩和重构。该类药物为新型的降压药，降压作用明显，起效作用缓慢但作用持续平稳，治疗剂量窗较宽，不良反应少，尤其适合于不能耐受ACEI类药物所引起的顽固性干咳患者。
ARB是继ACEI后又一类作用于RAAS系统的降压药物，其临床适应证和禁忌证与ACEI类似[12]。低盐饮食与利尿剂联合使用能增强其疗效。2007年更新的欧洲高血压诊疗指南中拓展了ARB的适应证，即推荐高血压伴左心室肥厚、肾功能不全/终末期肾病、微量清蛋白尿/蛋白尿、糖尿病、代谢综合征、脑卒中病史、心肌梗死病史、心力衰竭以及不能耐受ACEI者应用ARB类药物进行降压治疗[13]。, http://www.100md.com(张瑾)