静脉药瘾者继发败血症致脑出血1例(2)
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参见附件。
9月29日转入神经内科，查体：体温38.7℃。心率96/min，呼吸20/min，神志清楚，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆直径约3 mm，对光反射灵敏，颈抗，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常、对称，病理征未引出。诊断为：1化脓性脑膜脑炎，2脑出血(枕叶，破入脑室)，3金黄色葡萄球菌败血症。反复追问病史既往有静脉药瘾史，考虑存在HIV感染，感染性心内膜炎可能，治疗上继续予以万古霉素1.0 g q8h+美罗培南1.0 g q8h抗感染，阿昔洛韦0.5 g q12h抗病毒，甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗。
9月30日，体温36.5～38.1℃。血常规：血红蛋白67 g/L。腰穿：压力250 mm H2O，黄色微混；脑脊液常规+三大染色：葡萄糖(1.1～1.75 mmol/L)，潘迪氏实验(阳性)，白细胞分类，单核细胞35%，多核细胞65%，白细胞数80×106/L，细胞总数 860×106/L，余正常；脑脊液生化：葡萄糖1.71 mmol/L，总蛋白682 mg/L。脑脊液细菌、真菌培养+药敏：无菌生长。输血前检查：丙型肝炎抗体测定(阳性)，乙肝表面抗原(阳性)。
10月3日，体温36.9～37.7℃心脏彩超：主动脉瓣膜赘生物(左冠瓣+无冠瓣)，左房增大，主动脉瓣膜中度返流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。感染性心内膜炎诊断明确。
10月4日，体温36.5～36.9℃。床旁心电图：正常。心肌酶学、肌钙蛋白：正常。BNP示5 653 pg/mL。
10月5日，体温36.5～36.9℃。患者夜间出现胸闷，考虑为感染性心内膜炎与金黄色葡萄球菌外毒素所致心力衰竭可能。继续予以万古霉素、美罗培南抗炎，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压等对症支持治疗。
10月6日，体温36.5～37.0℃。血培养：无菌生长；BNP示6 386.04 pg/mL，提示心力衰竭较前加重，予以小剂量利尿剂减轻心力衰竭症状。
10月10日，体温正常。血常规：血红蛋白74 g/L余正常。腰穿：压力为140 mm，无色清亮。脑脊液常规+三大染色：葡萄糖2.6 mmol/L，白细胞数10×106/L，细胞总数30×106/L，余正常；脑脊液生化：总蛋白368 mg/L，余正常。脑脊液细菌培养+药敏：无菌生长。
10月14日，体温正常。肺部CT(平扫+增强)：(1)肺部感染、双侧少量胸腔积液；(2)脾脏多发结节，脾脏脓肿可能。头部CT(平扫+增强)：(1)双侧额顶叶多发水肿灶，考虑颅内感染(可疑脓肿形成)；(2)右枕叶血肿及右侧侧脑室积血较前吸收好转(图4)；患者未再发热，停用美罗培南，改为左氧氟沙星注射液0.2 g bid抗炎。
10月16日，夜间咳嗽频繁、为粉红色痰、量较前增多，夜间不能平卧，考虑心力衰竭所致，间断予以利尿剂。
10月19日，血培养+药敏：无菌生长。
10月24日，头部CT平扫+增强：右侧枕叶出血较前明显吸收，脑室积血较前明显吸收，脑室积血较前基本吸收。双侧额、顶叶低密度灶较前明显，左侧小脑区低密度灶较前好转(图5)。
10月26日，患者全身播散性感染刚控制，治疗上预将万古霉素由1.0 g tid改为bid，患者及其家属要求回当地医院继续治疗，予以出院。
2讨论
患者为长期静脉药瘾者，以发热、意识改变起病。病程分为以下3阶段：(1)长期静脉药瘾导致抵抗力低下，高度耐药金黄色葡萄球菌败血症形成。(2)败血症导致全身包括心肝脾脑多发脓肿形成，感染性心内膜炎导致病原菌栓子反复随动脉血播散进一步加重全身脑脓肿，以至感染迁延不愈。③脑脓肿导致脑出血。
近年报道金黄色葡萄球菌感染不断增加，金黄色葡萄球菌感染主要见于静脉药瘾、免疫力低下，营养不良者。其主要的特点是：(1)可发生于任何人群，临床表现无特异性；(2)对抗生素易耐药性，迁延不愈，容易误诊、复发；(3)可引起弥漫性血管内凝血、感染性休克及心源性休克；(4)多发生迁徙性病灶或脓肿，并发症多且复杂[10]。
由于败血症脑脓肿导致脑出血病例报道较少，脑脓肿合并出血确切的发病机制以及二者之间的关系尚不能确定[3]。本例脑出血可能为以下原因引起：(1)败血症所致的脑循环障碍。因严重感染时，脑血管痉挛，脑缺氧，酸中毒，进而血管扩张、充血、出血[10]；(2)细菌栓子形成，栓塞血管，引起血管局部缺血，血管坏死，破裂出血[10]；(3)脑脓肿炎症反应期细菌直接侵害周围血管所致[6，11]；(4)在脑炎期阶段，炎症中央部位的脑组织已经坏死，临近的血管增生，此时由于脑水肿和脑脓肿占位效应使颅内压增高，后者可使炎症区脑组织新生的、薄壁的血管发生移位、扭曲，扭曲的新生血管就容易破裂出血进入阻力减低的坏死脑组织内[3，5，8，9]。
该病例表明：严重的败血症在有效的抗生素治疗下仍有可能出现急性脑出血。由此可以得出以下教训：(1)金黄色葡萄球菌败血症抗菌疗效应足，在临床症状消失、血常规正常时，仍应坚持抗菌治疗2～4周。本病例正是由于初次发热时当地医院就诊时未予以正规抗菌治疗，且疗程不够，以至于感染复发、加重；(2)在药敏结果之前宜用降阶梯疗法：根据当地细菌学流行病学和药敏资料选择最适合的广谱抗生素，将感染迅速控制。根据金黄色葡萄球菌感染的特点 ......
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