重症药疹64例临床分析(2)
重症药疹一旦确诊，应及时停用一切可疑致敏药物，并及早给予足量的糖皮质激素阻止免疫损伤的继续发生。糖皮质激素具有强大的抗感染、抗过敏、抗休克等作用，在重症药疹的抢救中具有至关重要的作用。开始可予相当于泼尼松量1～2 mg/(kg·d)。如用药3 d后仍有新皮损出现，或皮疹表面渗液增多，则在原有剂量的基础上增加1/3～1/2，病情进展快者可给予大剂量糖皮质激素冲击治疗(甲基泼尼松 0.5～1.0 g/d)。如激素治疗效果不好，可加用大剂量免疫球蛋白静脉注射(IVIG)，用法为400 mg/(kg·d)，连续3～5 d。本文资料所示23例患者加用IVIG冲击后，皮疹均得到有效控制，病情很快好转。如条件允许，重症药疹患者应尽早联合应用IVIG，尤其是合并严重内脏疾病不能耐受大剂量糖皮质激素的患者，可减少激素用量，尽快控制病情，减少并发症。IVIG主要作用机制为：(1)封闭单核巨噬细胞上的Fc受体；(2)调节炎性细胞因子的合成和释放；(3)抑制补体的激活；(4)促进内源性IgG的清除；(5)中和自身抗体；(6)调节淋巴细胞和单核细胞的增殖和凋亡[3]。且有研究表明IVIG可提高糖皮质激素与其受体的亲和力，联合使用可发挥协同抗感染作用[4]。
, 百拇医药
本文资料表明，大部分重症药疹患者合并肝损害，国外资料表明，94%药物性肝病患者停用可疑药物后肝功能可恢复[5]。本文47例合并肝功能损害患者予保肝、降酶等治疗后，绝大部分患者肝功能恢复。但有3例卡马西平引起的重症药疹患者在予抗过敏、保肝治疗后，1月内肝功能未能恢复正常。
重症药疹患者皮肤、黏膜损害严重，加上大剂量使用糖皮质激素，极易引起致命性感染，如患者不发热，无明显感染迹象，在做好病房消毒、隔离的前提下，可不使用抗感染药物，但要做好监测工作。如有发热，应行血培养、痰培养、胸片等检查，并选择1～2种与原致敏药物无关的抗感染药物加强抗感染，同时应注意排除真菌感染。大疱性表皮松解萎缩坏死型(TEN)患者，如皮疹面积超过20%，建议转入ICU病房或烧伤科，按照烧伤原则进行治疗。
重症药疹患者多数合并黏膜损害，影响进食，要补充足够的水、能量、电解质，如合并低蛋白，可予清蛋白和血浆交替补充，保护胃黏膜，并鼓励患者尽早进食流质或软食。部分不能进食的患者在使用大剂量糖皮质激素后，易引起高血糖或低血糖，有条件者应24 h监测血糖。如合并肾功能损害和血液学异常，可予对症处理，如合并粒细胞严重缺乏，则易并发各种机会感染，真菌感染，即使使用多种强效抗生素和抗真菌药，患者死亡率亦较高，建议转入血液科或ICU病房。
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根据上述分析，笔者认为重症药疹治疗成功的关键为早期足量使用糖皮质激素，有条件的应尽量早期使用大剂量免疫球蛋白静脉输注，同时应积极防治感染，对症支持治疗及加强护理。
[参考文献]
[1] 赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2010：753-758.
[2] 邓新华，李春红，熊清华. 23例重症药疹的临床分析及治疗[J].岭南皮肤性病科杂志，2010，17(2)：118-120.
[3] 王玉书，金吉子，关宏锏. 免疫球蛋白的作用机制及临床应用研究进展[J]. 延边大学医学学报，2007，30(2)：143-145.
[4] Ahn TD，Leung DYM，Chan MT.Mechanisms of glucocorticoid reduction in asthmatic subjects treated with intravenous immunoglobulin[J].J Allergy Clin Immunol 1999；103：421-426.
, http://www.100md.com
[5] Arndt C，Hawkins D，Anderson JR， et al. Age is a risk factor for chemotherapy-induced hepatopathy with vincristine， dactinomycin，and cyclophosphamide[J]. J Clin Oncol，2004，22(10)：1894-1901.
[6] 蒋建华，刘玉琴. 抗癫痫药超敏反应综合征研究进展[J]. 中国麻风皮肤病学杂志，2010，26(7)：503
[7] Ghislain PD，Roujeau JC. Treatment of severe drug reactions：Stevens-Johnson syndrome， toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome[J]. Demmtol Online J，2002，8(1)：5.
(收稿日期：2012-09-12 本文编辑：魏玉坡), 百拇医药(尹涛 钟连生)
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本文资料表明，大部分重症药疹患者合并肝损害，国外资料表明，94%药物性肝病患者停用可疑药物后肝功能可恢复[5]。本文47例合并肝功能损害患者予保肝、降酶等治疗后，绝大部分患者肝功能恢复。但有3例卡马西平引起的重症药疹患者在予抗过敏、保肝治疗后，1月内肝功能未能恢复正常。
重症药疹患者皮肤、黏膜损害严重，加上大剂量使用糖皮质激素，极易引起致命性感染，如患者不发热，无明显感染迹象，在做好病房消毒、隔离的前提下，可不使用抗感染药物，但要做好监测工作。如有发热，应行血培养、痰培养、胸片等检查，并选择1～2种与原致敏药物无关的抗感染药物加强抗感染，同时应注意排除真菌感染。大疱性表皮松解萎缩坏死型(TEN)患者，如皮疹面积超过20%，建议转入ICU病房或烧伤科，按照烧伤原则进行治疗。
重症药疹患者多数合并黏膜损害，影响进食，要补充足够的水、能量、电解质，如合并低蛋白，可予清蛋白和血浆交替补充，保护胃黏膜，并鼓励患者尽早进食流质或软食。部分不能进食的患者在使用大剂量糖皮质激素后，易引起高血糖或低血糖，有条件者应24 h监测血糖。如合并肾功能损害和血液学异常，可予对症处理，如合并粒细胞严重缺乏，则易并发各种机会感染，真菌感染，即使使用多种强效抗生素和抗真菌药，患者死亡率亦较高，建议转入血液科或ICU病房。
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根据上述分析，笔者认为重症药疹治疗成功的关键为早期足量使用糖皮质激素，有条件的应尽量早期使用大剂量免疫球蛋白静脉输注，同时应积极防治感染，对症支持治疗及加强护理。
[参考文献]
[1] 赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2010：753-758.
[2] 邓新华，李春红，熊清华. 23例重症药疹的临床分析及治疗[J].岭南皮肤性病科杂志，2010，17(2)：118-120.
[3] 王玉书，金吉子，关宏锏. 免疫球蛋白的作用机制及临床应用研究进展[J]. 延边大学医学学报，2007，30(2)：143-145.
[4] Ahn TD，Leung DYM，Chan MT.Mechanisms of glucocorticoid reduction in asthmatic subjects treated with intravenous immunoglobulin[J].J Allergy Clin Immunol 1999；103：421-426.
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[5] Arndt C，Hawkins D，Anderson JR， et al. Age is a risk factor for chemotherapy-induced hepatopathy with vincristine， dactinomycin，and cyclophosphamide[J]. J Clin Oncol，2004，22(10)：1894-1901.
[6] 蒋建华，刘玉琴. 抗癫痫药超敏反应综合征研究进展[J]. 中国麻风皮肤病学杂志，2010，26(7)：503
[7] Ghislain PD，Roujeau JC. Treatment of severe drug reactions：Stevens-Johnson syndrome， toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome[J]. Demmtol Online J，2002，8(1)：5.
(收稿日期：2012-09-12 本文编辑：魏玉坡), 百拇医药(尹涛 钟连生)