微创手术治疗急性外伤性颅内血肿临床分析(1)
[摘要] 目的 探讨急性外伤性颅内血肿的微创手术方式、术中策略以及治疗效果。 方法 回顾性分析本科2007年3月～2011年9月收治的103例急性外伤性颅内血肿患者，针对血肿类型、部位、临床表现等进行相对个体化的微创手术治疗，主要手术方式为血肿穿刺引流及显微镜下微创血肿清除，术后对患者意识变化、肌力恢复情况、生活质量等评估和随访，并根据格拉斯哥预后评分(GOS评分)判定疗效。 结果 本组患者均行血肿腔置管引流手术治疗，术后1～3 d复查头颅CT示血肿清除率78%～90%，置管引流者血肿清除时间在5～6 d，平均血肿清除时间为4.5 d。本组存活93例，死亡10例，存活率为90.3%，再出血二次开颅11例(10.7%)，随访时间1.0～4.5年，平均2.2年，随访结果提示GOS评分Ⅰ级74例(71.8%)，Ⅱ级9例(8.7%)，Ⅲ级7例(6.8%)，Ⅳ级3例(2.9%)，Ⅴ级10例(9.7%)。死亡原因包括再出血、脑水肿诱发脑疝、呼吸道感染等。 结论 微创手术治疗外伤性颅内血肿创伤小，恢复快，疗效确切，及时果断的手术方式的选择、术中精细操作、术后妥善管理及并发症预防可提高患者术后生活质量。
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[关键词] 外伤；颅内血肿；微创手术；临床分析
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)12(c)-0023-03
急性外伤性颅内血肿是神经外科常见急重症，多数患者受伤情况复杂，病情变化快，常需急诊行手术治疗，致死率及致残率均较高。本科2007年3月～2011年9月收治了多例急性外伤性颅内血肿患者，现将微创手术治疗病例103例作回顾性分析，针对血肿类型及部位进行相对个体化的微创手术治疗，术后对患者意识变化、肌力恢复情况、生活质量等评估和随访，并根据格拉斯哥预后评分(GOS评分)判定疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2007年3月～2011年9月收治的103例外伤性多发颅内血肿患者，其中，男性59例，女性44例，年龄16～78岁，平均55.4岁。入院时间1～4 h。根据致伤原因分类：交通事故57例，高处坠落伤31例，重物击伤12例，其他3例。
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1.2 临床表现
本组患者均出现不同程度的意识障碍，其中，清醒44例(42.7%)，嗜睡37例(35.9%)，浅昏迷12例(11.7%)，深昏迷10例(9.7%)。其中一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大7例；术前格拉斯哥昏迷量表GCS计分3～5分14例(13.6%)，6～8分34例(33.0%)，9～12分29例(28.2%)，13～15分26例(25.2%)。本组患者合并胸腹联合伤者13例，合并四肢骨折者17例。术前均排除凝血功能障碍性疾病及高血压等病史，向患者家属充分交代病情，急诊行手术治疗。
1.3 影像学检查
本组患者术前均行急诊头颅CT平扫检查，明确颅内出血部位、性质、出血量、是否破入脑室以及脑实质受压及中线偏移情况。根据多田公式计算出血量，中少量(10～15 mL)24例(23.3%)，中大量(16～30 mL)21例(20.4%)，大量(≥31 mL)58例(56.3%)。血肿发生部位以额颞叶多见，枕部其次。颅内血肿合并不同程度的蛛网膜下腔出血37例，合并脑挫裂伤25例，合并原发性脑干损伤4例。按照颅内主要血肿分类：急性硬膜外血肿54例(52.4%)，脑内血肿23例(22.3%)，急性硬膜下血肿26例(25.3%)。
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1.4 治疗方法
本组患者从发病到手术的时间为 1.5～24.0 h，平均手术时间为4.2 h。术前根据患者头颅CT检查结果，确定其血肿位置、血肿量及性质。入院后积极准备手术及完善必要相关检查同时立即行有效的保守治疗，包括：开放呼吸道并保持其通畅、吸氧维持稳定的血氧饱和度水平，针对颅内压升高情况予脱水降颅压、减轻脑水肿、预防性应用抗生素，必要时应用血管活性药物及止血药物，并控制血压平稳。按照CT比例尺计算并确定血肿在头皮的投影。按照全国脑防办颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南要求，术前定位后头皮作常规消毒，局麻下操作，选择YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，低速电驱动，穿颅进入硬脑膜下并取出钻芯 ，将塑料针芯插入针体，缓慢旋转进取血肿腔内，抽吸部分血肿后用0.9%NaCl溶液反复快速循环冲洗，使排出液变淡，术中不强求完全抽出血肿，仅达到大部减压即可，冲洗完毕后向血肿腔内注入尿激酶溶液(10～30 kU∶1 mL)，侧孔接引流管，留置时间 2～4 h后开放引流管夹。术后复查 CT待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。术后根据引流情况及复查头颅CT结果反复应用尿激酶留置冲洗2～3次/d，7～9 d拔除引流管，7 d时复查头颅CT，血肿量仍较大者可酌情适当延长拔管时间。本组手术方式选择血肿腔置管引流。术后按照重型颅脑损伤术后处理原则，加强通气支持，维持呼吸循环功能、脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持、防止肺部感染及消化道出血并发症发生等。术后出院时间3～20 d，平均12.2 d，术后行常规随访，内容包括患者一般情况、意识恢复情况、生活自理能力及社会适应能力等。
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1.5 疗效评价
根据GOS评分评定治疗效果[1]，分为Ⅰ级(良好)、Ⅱ级(中残)、Ⅲ级(重残)、Ⅳ级(植物生存，持续昏迷3个月以上) 和V级(死亡)。
2 结果
本组患者均接受外科手术治疗，术后1～3 d复查头颅CT示血肿清除率78%～90%，置管引流者血肿清除时间在5～6 d，平均血肿清除时间为4.5 d。本组存活93例，死亡10例，存活率为90.3%。二次手术者11例(10.7%)。出院时GOS评分为Ⅰ级47例(45.6%)，Ⅱ级24例(23.3%)，Ⅲ级8例(7.8%)，Ⅳ级11例(10.7%)，Ⅴ级9例(8.7%)，自动出院4例(3.9%)。随访时间1.0～4.5年，平均2.2年，随访结果提示GOS评分Ⅰ级74例(71.8%)，Ⅱ级9例(8.7%)，Ⅲ级7例(6.8%)，Ⅳ级3例(2.9%)，Ⅴ级10例(9.7%)。死亡原因包括再出血、脑水肿诱发脑疝、呼吸道感染等。, 百拇医药(曹崇秀)
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[关键词] 外伤；颅内血肿；微创手术；临床分析
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)12(c)-0023-03
急性外伤性颅内血肿是神经外科常见急重症，多数患者受伤情况复杂，病情变化快，常需急诊行手术治疗，致死率及致残率均较高。本科2007年3月～2011年9月收治了多例急性外伤性颅内血肿患者，现将微创手术治疗病例103例作回顾性分析，针对血肿类型及部位进行相对个体化的微创手术治疗，术后对患者意识变化、肌力恢复情况、生活质量等评估和随访，并根据格拉斯哥预后评分(GOS评分)判定疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2007年3月～2011年9月收治的103例外伤性多发颅内血肿患者，其中，男性59例，女性44例，年龄16～78岁，平均55.4岁。入院时间1～4 h。根据致伤原因分类：交通事故57例，高处坠落伤31例，重物击伤12例，其他3例。
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1.2 临床表现
本组患者均出现不同程度的意识障碍，其中，清醒44例(42.7%)，嗜睡37例(35.9%)，浅昏迷12例(11.7%)，深昏迷10例(9.7%)。其中一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大7例；术前格拉斯哥昏迷量表GCS计分3～5分14例(13.6%)，6～8分34例(33.0%)，9～12分29例(28.2%)，13～15分26例(25.2%)。本组患者合并胸腹联合伤者13例，合并四肢骨折者17例。术前均排除凝血功能障碍性疾病及高血压等病史，向患者家属充分交代病情，急诊行手术治疗。
1.3 影像学检查
本组患者术前均行急诊头颅CT平扫检查，明确颅内出血部位、性质、出血量、是否破入脑室以及脑实质受压及中线偏移情况。根据多田公式计算出血量，中少量(10～15 mL)24例(23.3%)，中大量(16～30 mL)21例(20.4%)，大量(≥31 mL)58例(56.3%)。血肿发生部位以额颞叶多见，枕部其次。颅内血肿合并不同程度的蛛网膜下腔出血37例，合并脑挫裂伤25例，合并原发性脑干损伤4例。按照颅内主要血肿分类：急性硬膜外血肿54例(52.4%)，脑内血肿23例(22.3%)，急性硬膜下血肿26例(25.3%)。
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1.4 治疗方法
本组患者从发病到手术的时间为 1.5～24.0 h，平均手术时间为4.2 h。术前根据患者头颅CT检查结果，确定其血肿位置、血肿量及性质。入院后积极准备手术及完善必要相关检查同时立即行有效的保守治疗，包括：开放呼吸道并保持其通畅、吸氧维持稳定的血氧饱和度水平，针对颅内压升高情况予脱水降颅压、减轻脑水肿、预防性应用抗生素，必要时应用血管活性药物及止血药物，并控制血压平稳。按照CT比例尺计算并确定血肿在头皮的投影。按照全国脑防办颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南要求，术前定位后头皮作常规消毒，局麻下操作，选择YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，低速电驱动，穿颅进入硬脑膜下并取出钻芯 ，将塑料针芯插入针体，缓慢旋转进取血肿腔内，抽吸部分血肿后用0.9%NaCl溶液反复快速循环冲洗，使排出液变淡，术中不强求完全抽出血肿，仅达到大部减压即可，冲洗完毕后向血肿腔内注入尿激酶溶液(10～30 kU∶1 mL)，侧孔接引流管，留置时间 2～4 h后开放引流管夹。术后复查 CT待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。术后根据引流情况及复查头颅CT结果反复应用尿激酶留置冲洗2～3次/d，7～9 d拔除引流管，7 d时复查头颅CT，血肿量仍较大者可酌情适当延长拔管时间。本组手术方式选择血肿腔置管引流。术后按照重型颅脑损伤术后处理原则，加强通气支持，维持呼吸循环功能、脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持、防止肺部感染及消化道出血并发症发生等。术后出院时间3～20 d，平均12.2 d，术后行常规随访，内容包括患者一般情况、意识恢复情况、生活自理能力及社会适应能力等。
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1.5 疗效评价
根据GOS评分评定治疗效果[1]，分为Ⅰ级(良好)、Ⅱ级(中残)、Ⅲ级(重残)、Ⅳ级(植物生存，持续昏迷3个月以上) 和V级(死亡)。
2 结果
本组患者均接受外科手术治疗，术后1～3 d复查头颅CT示血肿清除率78%～90%，置管引流者血肿清除时间在5～6 d，平均血肿清除时间为4.5 d。本组存活93例，死亡10例，存活率为90.3%。二次手术者11例(10.7%)。出院时GOS评分为Ⅰ级47例(45.6%)，Ⅱ级24例(23.3%)，Ⅲ级8例(7.8%)，Ⅳ级11例(10.7%)，Ⅴ级9例(8.7%)，自动出院4例(3.9%)。随访时间1.0～4.5年，平均2.2年，随访结果提示GOS评分Ⅰ级74例(71.8%)，Ⅱ级9例(8.7%)，Ⅲ级7例(6.8%)，Ⅳ级3例(2.9%)，Ⅴ级10例(9.7%)。死亡原因包括再出血、脑水肿诱发脑疝、呼吸道感染等。, 百拇医药(曹崇秀)