不同剂量舒芬太尼复合左布比卡因蛛网膜下腔阻滞在老年人工股骨头置换术中的应用
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[摘要] 目的 探讨不同剂量舒芬太尼复合左布比卡因蛛网膜下腔阻滞在老年人工股骨头置换术中应用的可行性及最适剂量。 方法 选择2011年10月～2012年8月本院采用腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术的老年患者30例，年龄70～90岁，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为3组(均n=10)，A组：7 mg左布比卡因+舒芬太尼3 μg。B组：7 mg左布比卡因+舒芬太尼4 μg；C组：7 mg左布比卡因+舒芬太尼5 μg，3组患者腰麻药总量均为1.2 mL，记录3组患者麻醉前(T1)，麻醉后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)时SBP、DBP、HR、SpO2值；同时观察记录患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、感觉阻滞持续时间以及恶心呕吐、低血压、寒战、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。 结果 与A相比，B组T3时SBP、DBP、HR差异有统计学意义(P < 0.05)。与术前基础值相比，C组T3、T4、T5时SBP、DBP明显降低，HR明显升高(P < 0.05)，与A、B相比，C组恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒战不良反应发生率升高(P < 0.05)。 结论 7 mg左布比卡因复合3 μg舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞可安全有效的应用于老年人工股骨头置换术，并能维持血流动力学相对稳定，且不良反应发生率低。
[关键词] 舒芬太尼；左布比卡因；蛛网膜下腔阻滞；不同剂量
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)12(c)-0079-03
随着社会人口老龄化，老年股骨颈骨折患者日趋增多，是老年常见的骨折之一，尤以老年女性较多[1]。近年来，人工股骨头置换术用于此类骨折越来越受到关注[2]。而随着年龄的增大，患者并存的疾病也越多，如高血压、冠心病、糖尿病等，因此维持术中血流动力学相对稳定成为保障术中安全的重要措施。临床上已采用多种方法维持老年患者术中血流动力学相对稳定，如腰硬联合麻醉前输入一定量的液体可有效地预防麻醉后血压下降[3]及麻醉前静注升压药等，但这些措施的安全性和可行性尚需进一步确定。现将本院采用舒芬太尼复合左布比卡因腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术取得的良好效果总结如下，以期为临床合理用药提供参考：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2011年10月～2012年8月收治的拟择期行人工股骨头置换术的老年患者30例，年龄70～90岁，体重50～70 kg；男18例，女12例；ASAⅡ～Ⅲ级。排除标准：凝血功能障碍及穿刺部位感染，穿刺部位外伤或术后，神经及精神性疾病麻醉过程中不能配合，入手术室时基础血压高于180/110 mm Hg的患者。将30例患者随机分为3组(n = 10)。A组：7 mg左布比卡因(凯乐，雅培制药有限公司，批号：12991201)+舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：20110601)3 μg；B组：7 mg左布比卡因+舒芬太尼4 μg；C组：7 mg左布比卡因+舒芬太尼5 μg，3组患者腰麻药总量均为1.2 mL。
1.2 方法
所有患者均未给予术前用药，入室后监测血压、心电图、心率和脉搏血氧饱和度。同时左侧桡动脉穿刺行有创血压持续监测，鼻导管吸氧，静脉输注6%羟乙基淀粉氯化钠注射液(万汶)10 mL/kg。选择L2～L3腰椎间隙穿刺，针尖侧孔朝上，行腰麻针穿刺见清亮脑脊液流出接上带有局麻药的注射器回抽至1.5 mL后注入蛛网膜下腔，注入时间25 s，拔出腰麻针后，留置硬膜外腔导管3 cm备用，给药后即刻平卧10 min。术中麻醉作用减弱时，经硬膜外追加1%利多卡因+0.25%左布比卡因5 mL。将阻滞平面提高至T10左右至手术结束，同时记录患者麻醉前(T1)，麻醉后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)时的血压、心率和脉搏血氧饱和度，观察记录感觉阻滞起效时间(注药后至感觉阻滞达T10的时间)、运动阻滞起效时间(注药后至患侧肢体不能抬离床面时间)、运动阻滞持续时间(注药至患侧肢体可抬离床面时间)、感觉阻滞持续时间(注药后到感觉不适或伤口疼痛的时间)。麻醉手术期间，收缩压小于基础值的20%或90 mm Hg时，静脉注射麻黄碱3～6 mg；心率<50/min时，静脉注射阿托品0.05 mg。同时记录术中术后恶心呕吐、低血压、寒战、皮肤瘙痒和尿潴留的发生情况，其中收缩压低于基础值的20%定为低血压。
1.3 统计学处理
3 讨论
老年人股骨颈骨折是常见的外科性疾病，年龄越大，发生率越高，与患者术前即存在骨质疏松，行动迟缓，自我保护能力差，应激能力弱密切相关，在日常生活中不慎摔倒、车祸外伤是其常见病因。老年股骨颈骨折患者具有损伤严重、卧床时间长、病程久及容易引发危及生命的并发症等特点，且目前内固定手术治疗效果相对欠佳[4]，所以临床上对于股骨颈骨折的老年患者多采用人工股骨头置换术以改善患者的生活质量。对于术前没有明显麻醉禁忌证者，常采用在腰硬联合麻醉下行手术治疗。腰硬联合麻醉可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点，避其缺点，麻醉药用量少，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高手术质量，减轻了麻醉医师的负担[5]。该手术时间较短，但老年患者术前常并存有高血压、冠心病、糖尿病等基础性疾病，术中控制应激，维持血流动力学相对稳定，术后早期恢复下肢运动功能，防止下肢血栓形成及肢体肌肉萎缩是保障围术期安全的重要措施，传统单纯左布比卡因腰硬联合麻醉，起效较慢，麻醉阻滞后可因平面尚未完全固定后搬动体位导致低血压，严重的低血压可导致心脑血供不足，加重原有的心脑血管疾病。大脑长时间的灌注不足，慢性缺血缺氧而致患者大脑中枢神经系统损伤，最终导致老年患者发生POCD。已有大量实验证实慢性缺血可致认知功能障碍[6]，给患者及其家属带来沉重的家庭负担。通过本实验研究发现，采用舒芬太尼复合左布比卡因可缩短麻醉镇痛起效时间，并能维持血流动力学的相对稳定，这可能和舒芬太尼与脊髓或外周神经上分布的阿片类受体结合后发挥镇痛作用而对交感神经影响较小有关[7-8]，另外两者复合后可明显减少局麻药所需的浓度和剂量，因而对运动神经阻滞也进一步较小，术后肢体运动功能恢复时间缩短，有利于早期行肢体活动，降低下肢血栓形成的发生率。同时也发现，随着舒芬太尼剂量的增加，血压下降也更明显，这可能与舒芬太尼对交感神经阻滞进一步作用增强有关。随着局麻药中舒芬太尼剂量的增加，其不良反应的发生率也明显增高，临床上常见的有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒战等，其中恶心、呕吐发生率增高可能与多方面因素有关，包括：腹腔交感神经被阻滞后，迷走神经相对亢进，胃肠蠕动增加；血压降低导致脑供血不足而刺激延髓呕吐中枢，另外也可能与舒芬太尼经脑脊液循环后直接作用于延髓呕吐中枢有关，研究发现随着舒芬太尼剂量的增加，恶心、呕吐发生率也明显增高，因此，术中、术后发生恶心、呕吐可能是多因素作用的结果。发生皮肤瘙痒、寒战反应的患者，其程度均较轻，经积极对症治疗后缓解。该研究中也发现采用腰硬联合麻醉行手术的患者 ......
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