腰麻前预扩容在阑尾切除术中的临床应用
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[摘要] 目的 探讨腰麻前预扩容在阑尾切除术中的临床应用。 方法 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级行阑尾切除术患者54例，分为腰麻(Ⅰ)组、扩容+腰麻(Ⅱ)组和硬膜外麻醉(Ⅲ)组，每组18例，Ⅱ组患者入室立即静脉快速输注羟乙基淀粉6 mL/kg体重后开始进行腰麻，Ⅰ组和Ⅱ组选择L2～3椎间隙向上注射0.5%布比卡因3 mL，Ⅲ组选择T12～L1椎间隙向上置管后分次注射1.5%利多卡因直到满足手术要求。观察3组患者麻醉后5、10、15、20 min和30 min时的无创平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度SpO2、心率(HR)的变化、麻醉起效时间。 结果 3组患者均顺利完成手术，Ⅲ组起效时间明显长于Ⅰ、Ⅱ组(P < 0.05)；Ⅱ、Ⅲ组血压变化差异无统计学意义(P > 0.05)；Ⅰ组在麻醉后5、10 min血压下降明显(P < 0.05)，麻醉后5 min心率升高明显(P < 0.05)，10 min时恢复到麻醉前水平(P > 0.05)；其余各指标变化两组间差异无统计学意义。 结论 在腰麻醉前预扩容可显著稳定患者麻醉过程中的血流动力学变化。
[关键词] 阑尾切除术；腰麻；预扩容；临床应用
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)12(c)-0086-02
急性阑尾炎是普外科常见急腹症之一，需行急诊阑尾切除手术治疗，目前麻醉一般较多选择胸11～12椎间隙穿刺置管的连续硬膜外阻滞麻醉，其起效时间(麻醉效果完全时间为20～30 min)常比手术时间长，而且时有麻醉效果不全的病例。腰麻具有起效快、麻醉效果完全等优点，为应对阑尾切除手术时间短的特点，临床工作中笔者探讨腰麻前进行预扩容在围术期维护患者血流动力学稳定的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2011年1月～2012年6月54例急性单纯性阑炎患者为研究对象，发病24 h内，年龄20～50岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，体重指数22～28 kg/m2，身高155～175 cm，排除合并心脑血管疾病、肺部急慢性疾病及椎管内麻醉禁忌证者，分为腰麻(Ⅰ)组、预扩容+腰麻(Ⅱ)组和硬膜外(Ⅲ)组，每组各18例。
1.2 方法
所有患者均未术前用药，入室立即建立静脉通道，接监护仪记录入室HR、MAP、SpO2，同时准备急救药品去甲肾上腺素、麻黄碱、阿托品，准备好全麻全套设备。Ⅱ组在入室15 min内输入羟乙基淀粉6 mL/kg体重。3组患者均采用左侧卧位进行腰椎穿刺，Ⅰ、Ⅱ组选L2～3间隙行蛛网膜下腔穿刺成功后，回抽脑脊液1 mL将0.75%布比卡因2 mL稀释到3 mL(0.5%布比卡因)按1 mL/5 s速度向头端推注，注射完后改平卧位。Ⅲ组选T12～L1间隙行硬膜外穿刺并向头端置管3 cm。麻醉试探量为1.5%利多卡因3 mL，5 min后有麻醉效果而无脊麻表现后分次追加1.5%利多卡因10～15 mL，控制感觉阻滞平面于T6以下。Ⅰ组和Ⅲ组在麻醉后开始根据血压变化调节输液速度。
1.3 不良反应处理
1.4 观察指标
1.5 统计学方法
3 讨论
阑尾切除术是普外科常见的急诊手术，其特点是手术时间短，术中牵拉反应发生率高，因此不仅要求麻醉效果完善、肌松良好，还要求有效抑制术中牵拉反应作用。目前对此手术多选择连续硬膜外麻醉，主要考虑其起效时间缓慢，对交感神经阻滞逐步增多，患者围术期血流动力学变化稳定，但也存在着麻醉诱导时间长、阻滞不全或麻醉失败率高等缺点。腰麻具有起效快、麻醉效果良好、麻醉药用量小的优点[1]，如本实验中Ⅲ组麻醉起效时间明显长于Ⅰ、Ⅱ组(P < 0.05)。腰麻后最常见的并发症是低血压，主要原因是交感神经被阻滞致外周血管阻力下降，从而血管扩张[2-3]，而在急性阑尾炎病例中，患者常因疾病反应，如腹痛而无进食或胃肠反应致呕吐，从而循环容量欠佳，急诊手术时常不能及时补充[4]，腰麻后更容易使患者血流动力学剧烈变化，限制了在该类手术中的广泛应用。Ⅰ组实验结果显示在麻醉前未扩容患者腰麻醉后10 min内的血压明显较麻醉前降低(P < 0.05)。因回心血量的降低，反射性心率降低(P < 0.05)以达到心脏正常充盈量，10 min后的血压恢复良好及心率基本恢复到麻醉前水平，可能与麻醉后快速补充液体有关。麻醉前预扩容代偿这种因麻醉后血管扩张引起的容量变化，避免或减少前负荷的降低，防止血压下降，以补充胶体液5～7 mL/kg的量[5-7]。Ⅱ组患者在麻醉后10 min内血压降低幅度及心率变化较Ⅲ组大，但差异无统计意义(P > 0.05)，这与麻醉前采用了预扩容有关，有效预防低血压的发生[8-9]。
综上所述，腰麻前进行一定容量胶体液的快速扩容，在急诊行阑尾切除术中能稳定患者血流动力学，在临床上是较为可行和安全的。该实验中的病例选择为青壮年、病程短的患者，而对于年老或年幼体弱、病程长的患者，其血容量可能严重不足，是否该类患者可在预扩容基础上进行腰麻后行手术，还有待进一步的论证研究其可行性和安全性。
[参考文献]
[1] 金刚. 老年人下腹部手术腰麻-硬膜外联合麻醉应用[J]. 当代医学，2012，18(16)： 52-53.
[2] 王锦卓，宋雪松，韩伟，等. 羟乙基淀粉130/0.4预扩容对妊娠期高血压疾病患者血流动力学的影响[J]. 中国实验诊断学，2010，14(2)： 275-276.
[3] 夏云. 目前产科麻醉中的热点讨论[J]. 国际麻醉学与复苏杂志 ......
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