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编号:12361557
子宫瘢痕妊娠大出血介入治疗疗效分析
http://www.100md.com 2013年1月15日 徐明林 吴秀彦 许哲
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    参见附件。

     [摘要] 目的 探讨双侧子宫动脉介入栓塞治疗子宫瘢痕妊娠大出血的应用价值。 方法 对本院2005年10月~2012年9月确诊为子宫瘢痕妊娠大出血的10例患者,采用双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(MTX)之后用聚乙烯醇(PVA)微球超选择性栓塞双侧子宫动脉介入治疗进行回顾性分析。 结果 10例患者均栓塞止血成功,血β-HCG均降至正常。 结论 介入治疗子宫瘢痕妊娠大出血既快速、有效,又无严重并发症,值得临床推广使用。

    [关键词] 子宫瘢痕妊娠;大出血;介入治疗;疗效

    [中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0111-02

    子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种罕见的异位妊娠,由于剖宫产或其他子宫手术后,孕囊着床于前次剖宫产瘢痕部位,瘢痕处周围肌纤维薄弱,缺乏收缩性,瘢痕妊娠处易发生破裂,可危及母婴生命安全[1]。随着剖宫产率的上升,CSP亦呈增加趋势,如未能明确诊断而盲目处理,常发生难以控制的大出血,甚至威胁患者生命,早期准确诊断和及时治疗非常重要。本文回顾分析2005年10月~2012年9月本院收治的10例采用双侧子宫动脉介入栓塞治疗的患者资料,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2005年10月~2012年9月本院收治的10例CSP患者为研究对象,年龄29~42岁,平均(37.36±2.75)岁;孕次3~6次,平均4次;均有1次以上人工流产史。所有患者均有剖宫产史,发病距上次剖宫产间隔时间6~11年,平均(3.29±1.38)年;均有停经史,时间40~120 d,平均(60.46±6.89) d。血β-hCG为(9 659.83±1 347.57) μmol/L。

    1.2 方法

    所有患者入院后行刮宫术,术后出血量达1 000 mL,经用缩宫素等治疗效果不佳,经患者及家属同意均行双侧子宫动脉介入栓塞治疗。首先适度旋转导管,使其头端进入双侧子宫动脉行造影,观察子宫动脉的开口情况及走行情况,观察有无造影剂外溢等现象,处理外溢的造影剂,在确定无造影剂外溢时,于双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(MTX)100 mg,再使用300~500 μm聚乙烯醇(PVA)微球超选择性栓塞双侧子宫动脉介入行止血治疗,通过造影观察,栓塞成功后上推导管,使其推出子宫动脉,进入腹主动脉内,然后下拉导管使其进入对侧髂外动脉,在保证导管下拉顺畅后继续下拉,即可顺利拔除导管。

    2 结果

    10例患者均栓塞止血成功。术后6例出现发热,体温多在38.5℃以下,2~3 d后消失;3例栓塞后3~5 d出现不同程度的下腹疼痛、臀部肌肉酸痛,严重者给予镇痛药后缓解;1例出现下肢胀痛,2周后自然消失;10例患者均未发生穿刺部位感染和盆腔感染等并发症,治疗成功;血β-HCG由栓塞前的(9 659.83±1 347.57) μmol/L降至正常。术中双侧子宫动脉介入栓塞治疗的典型征象见图1~4。

    3 讨论

    CSP瘢痕局部组织薄弱、血供差、伸展性不良,随妊娠进展可致子宫出血或子宫破裂,引发大出血或休克。少数患者可持续至妊娠中晚期,最终也因子宫大出血而被迫终止妊娠并切除子宫。国外有文献认为该病的发生率为1∶2 216~1∶1 800,占异位妊娠的6.1%,患者平均发病年龄为(33.4±5.7)岁,与怀孕次数无关,平均症状出现时间为(7.5±2.5)周[2]。CSP的发病机制至今仍未具体阐明,有专家认为其发生是因为切口有微空隙存在,允许孕囊种植于其内,而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关,尤其是剖宫产,由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层,从而促进了孕囊渗入和在子宫肌层内生长[3]。也有学者认为子宫瘢痕妊娠的发生和臀位分娩有关系[4]。

    CSP的治疗目的是杀死胚胎、清除病灶和保留生育功能,其治疗关键是早期诊断、及早处理,一旦明确诊断应立即终止妊娠[5],临床尚未形成统一规范的治疗标准。以往子宫瘢痕妊娠大出血患者多行全子宫切除术。目前国内利用介入技术治疗子宫瘢痕妊娠的报道并不多见。本研究采用双侧子宫动脉栓塞术的方法,子宫动脉灌注化疗药氨甲喋呤(MTX)使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物,有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失,避免子宫穿透发生大出血,氨甲喋呤杀胚胎作用的药物效果在24 h内达到高峰,3~4 d后作用较完全,而患者全身处于较低的药物浓度,降低了化疗副作用[6-7]。有文献报道常用的栓塞材料有PVA、碘油加平阳霉素、白芨加明胶海绵等,国外均以PVA为栓塞材料[8]。本组10例介入治疗患者均采用300~500 μm的PVA颗粒进行栓塞,栓塞成功率为100%。子宫动脉栓塞可以迅速有效地控制血管损伤所致的子宫大出血,为后续治疗创造条件,该术创伤小、止血快且效果良好、安全有效、并发症少。介入治疗后,在B超监视下行清宫术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险。因此,子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞术是目前治疗子宫瘢痕妊娠大出血的首选方法。

    [参考文献]

    [1] 柯应夔. 临床妇科学[M]. 天津:天津科学技术出版社,2005:574-583.

    [2] Ash A,Smith A,Maxwell D,et al.Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG:An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,2007,114(3):253-263.

    [3] 米建锋,梁桂玲,唐佳华. 双侧子宫动脉介入栓塞治疗子宫疤痕妊娠大出血1例[J] ......

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