甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的体会
[摘要] 目的 探讨甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的方法，提高手术疗效，降低并发症发生率。 方法 回顾性分析2009年12月～2011年12月在本院行甲状腺次全切除术患者的临床资料，统计喉返神经损伤的发生率，分析发生喉返神经损伤的主要原因，结合手术经验检索文献，总结预防术中损伤喉返神经的方法。 结果 459例患者均顺利完成手术，手术时间45～78 min，平均(59.2±12.7) min。术中出血30～110 mL，平均(62.4±15.4) mL。发生喉返神经损伤12例，发生率为2.61%，其中10例术后6个月内完全恢复，2例患者为永久性损伤，患者表现为不同程度的声音嘶哑。 结论 熟悉解剖关系，术中仔细操作，提高保护意识，可有效预防喉返神经损伤的发生。
[关键词] 甲状腺次全切除术；喉返神经；文献回顾；手术经验
[中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0188-02
甲状腺次全切除术是目前治疗甲状腺肿、甲状腺功能亢进、多发性甲状腺腺瘤以及甲状腺癌的最有效方法。对无手术禁忌证的患者，临床首选手术治疗。喉返神经损伤是甲状腺次全切除术最严重的并发症之一，损伤喉返神经会导致患者发音障碍、呼吸困难，甚至窒息等严重不适[1-2]。为了提高手术治疗的安全性，降低并发症发生率，笔者对2009年12月～2011年12月在本院行甲状腺次全切除术治疗的459例患者的临床资料进行回顾性分析，以总结预防喉返神经损伤的方法，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年12月～2011年12月本院共进行甲状腺次全切除手术459台次，其中，男162例，女297例；年龄21～69岁，平均(39.2±12.2)岁。其中，结节性甲状腺肿212例，甲状腺癌58例，甲状腺腺瘤114例，甲状腺功能亢进75例。459例患者均无手术禁忌证，均为首次行甲状腺次全切除术治疗。
1.2 手术方法
麻醉成功后按照指定的手术方案进行手术。依次切开皮肤，甲状腺前肌群，显露甲状腺，精细处理甲状腺上下极，术中操作轻柔，充分利用钝性分离技术，避免渗血过多干扰手术视野的清晰度。分离甲状腺上、下极时应严格按照手术常规进行，做到操作轻柔、仔细，尽量保持甲状腺厚膜的完整性，便于辨识喉返神经，避免因操作粗暴造成损伤血管神经，注意保护甲状旁腺。手术完成后，常规放置引流，缝合皮肤。
2 结果
459例患者均顺利完成手术，手术时间45～78 min，平均(59.2±12.7) min；术中出血30～110 mL，平均(62.4±15.4) mL。发生喉返神经损伤12例，发生率为2.61%，其中，10例术后6个月内完全恢复，2例患者为永久性损伤，患者表现为不同程度的声音嘶哑。
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺次全切除术后最常见的严重并发症之一[3]。喉返神经损伤分为单侧喉返神经损伤和双侧喉返神经损伤。发生喉返神经损伤的患者表现为术后不同程度的呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽无力等。单侧喉返神经损伤患者多表现为暂时性声音嘶哑，无呼吸困难发生。而部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。双侧喉返神经损伤患者表现为严重的呼吸困难。
根据手术经验，综合国内研究文献的研究结果，笔者认为发生喉返神经损伤的原因有以下几个方面：(1)喉返神经损伤与术式密切相关。甲状腺全叶切除比甲状腺次全切除喉返神经损伤要高，而甲状腺次全切除比甲状腺局部切除喉返神经损伤要高，这说明甲状腺手术越大越复杂，伤及喉返神经的可能性越大[3]。(2)喉返神经损伤与患者的病情有关。患者病灶部位以及解剖关系决定了手术操作的难度[4-6]。(3)二次手术喉返神经损伤的发生率高于首次手术者[4]。
预防措施：避免损伤喉返神经的前提是熟悉甲状腺的解剖结构和喉返神经的毗邻关系，了解常见的变异情况。术中进行甲状腺下动脉的结扎时，一定要远离甲状腺下极，鉴于喉返神经与甲状腺下动脉关系的复杂情况，在甲状腺手术中，应在距甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉[7]。分离上、下极时一定要紧贴腺体包膜，别且保证腺体后包膜的完整性，以免影响手术视野，损伤神经。由于喉返神经与甲状腺下动脉交叉关系比较复杂，所以在甲状腺次全切除手术中尤其是进行二次手术时，应稳妥显露喉返神经，喉返神经与甲状腺下动脉约在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后面彼此交叉，显露喉返神经的一个重要标志是环甲关节(或环甲软骨下角)，神经常在环甲关节的后方上行入喉[5，8-9]。对经验欠缺的新医师，要强化培训，提高防范意识，提高术者与助手间的默契程度[10]，避免因医师经验不足或疏忽导致喉返神经的损伤。
综上所述，熟悉解剖关系，术中仔细操作，提高保护意识，可有效预防喉返神经损伤的发生。
[参考文献]
[1] 宋志刚. 甲状腺手术致喉返神经损伤临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14(23)：58-59.
[2] 赵东红. 甲状腺手术中有选择性显露喉返神经的意义[J]. 吉林医学，2011，32(33)：7097-7098.
[3] 宋清斌，车兆义，辛世杰，等. 甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会[J]. 中国实用外科，2011，31(12)：1134.
[4] 随凯. 甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J]. 中国医药指南，2011，9(32)：19-20.
[5] 王丁. 切除术中预防性显露喉返神经与神经损伤的关系分析[J]. 中外医疗，2011，30(30)：99.
[6] 曾繁余，张帆，张显岚. 甲状腺两种切除术式喉返神经损伤的比较[J]. 中国普通外科杂志，2011，20(11)：1157-1160.
[7] 吕厚军. 甲状腺次全切除术后并发症临床分析[J]. 中国社区医师，2008，10(9)：74.
[8] 何耀铭，冼德伟. 甲状腺功能亢进382例手术治疗体会[J]. 中国当代医药，2009，16(8)：32-33.
[9] 高长春，徐伟，陈娟. 甲状腺手术中喉返神经保护60例分析[J]. 中国医药导报，2011，8(19)：152.
[10] 马峻峰，李燕，张崇进，等. 甲状腺癌根治术中喉返神经损伤因素及预防[J]. 中国医药导报，2009，6(5)：19-21.
(收稿日期：2012-10-10 本文编辑：林利利), 百拇医药(王建良 赵永明)
[关键词] 甲状腺次全切除术；喉返神经；文献回顾；手术经验
[中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0188-02
甲状腺次全切除术是目前治疗甲状腺肿、甲状腺功能亢进、多发性甲状腺腺瘤以及甲状腺癌的最有效方法。对无手术禁忌证的患者，临床首选手术治疗。喉返神经损伤是甲状腺次全切除术最严重的并发症之一，损伤喉返神经会导致患者发音障碍、呼吸困难，甚至窒息等严重不适[1-2]。为了提高手术治疗的安全性，降低并发症发生率，笔者对2009年12月～2011年12月在本院行甲状腺次全切除术治疗的459例患者的临床资料进行回顾性分析，以总结预防喉返神经损伤的方法，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年12月～2011年12月本院共进行甲状腺次全切除手术459台次，其中，男162例，女297例；年龄21～69岁，平均(39.2±12.2)岁。其中，结节性甲状腺肿212例，甲状腺癌58例，甲状腺腺瘤114例，甲状腺功能亢进75例。459例患者均无手术禁忌证，均为首次行甲状腺次全切除术治疗。
1.2 手术方法
麻醉成功后按照指定的手术方案进行手术。依次切开皮肤，甲状腺前肌群，显露甲状腺，精细处理甲状腺上下极，术中操作轻柔，充分利用钝性分离技术，避免渗血过多干扰手术视野的清晰度。分离甲状腺上、下极时应严格按照手术常规进行，做到操作轻柔、仔细，尽量保持甲状腺厚膜的完整性，便于辨识喉返神经，避免因操作粗暴造成损伤血管神经，注意保护甲状旁腺。手术完成后，常规放置引流，缝合皮肤。
2 结果
459例患者均顺利完成手术，手术时间45～78 min，平均(59.2±12.7) min；术中出血30～110 mL，平均(62.4±15.4) mL。发生喉返神经损伤12例，发生率为2.61%，其中，10例术后6个月内完全恢复，2例患者为永久性损伤，患者表现为不同程度的声音嘶哑。
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺次全切除术后最常见的严重并发症之一[3]。喉返神经损伤分为单侧喉返神经损伤和双侧喉返神经损伤。发生喉返神经损伤的患者表现为术后不同程度的呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽无力等。单侧喉返神经损伤患者多表现为暂时性声音嘶哑，无呼吸困难发生。而部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。双侧喉返神经损伤患者表现为严重的呼吸困难。
根据手术经验，综合国内研究文献的研究结果，笔者认为发生喉返神经损伤的原因有以下几个方面：(1)喉返神经损伤与术式密切相关。甲状腺全叶切除比甲状腺次全切除喉返神经损伤要高，而甲状腺次全切除比甲状腺局部切除喉返神经损伤要高，这说明甲状腺手术越大越复杂，伤及喉返神经的可能性越大[3]。(2)喉返神经损伤与患者的病情有关。患者病灶部位以及解剖关系决定了手术操作的难度[4-6]。(3)二次手术喉返神经损伤的发生率高于首次手术者[4]。
预防措施：避免损伤喉返神经的前提是熟悉甲状腺的解剖结构和喉返神经的毗邻关系，了解常见的变异情况。术中进行甲状腺下动脉的结扎时，一定要远离甲状腺下极，鉴于喉返神经与甲状腺下动脉关系的复杂情况，在甲状腺手术中，应在距甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉[7]。分离上、下极时一定要紧贴腺体包膜，别且保证腺体后包膜的完整性，以免影响手术视野，损伤神经。由于喉返神经与甲状腺下动脉交叉关系比较复杂，所以在甲状腺次全切除手术中尤其是进行二次手术时，应稳妥显露喉返神经，喉返神经与甲状腺下动脉约在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后面彼此交叉，显露喉返神经的一个重要标志是环甲关节(或环甲软骨下角)，神经常在环甲关节的后方上行入喉[5，8-9]。对经验欠缺的新医师，要强化培训，提高防范意识，提高术者与助手间的默契程度[10]，避免因医师经验不足或疏忽导致喉返神经的损伤。
综上所述，熟悉解剖关系，术中仔细操作，提高保护意识，可有效预防喉返神经损伤的发生。
[参考文献]
[1] 宋志刚. 甲状腺手术致喉返神经损伤临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14(23)：58-59.
[2] 赵东红. 甲状腺手术中有选择性显露喉返神经的意义[J]. 吉林医学，2011，32(33)：7097-7098.
[3] 宋清斌，车兆义，辛世杰，等. 甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会[J]. 中国实用外科，2011，31(12)：1134.
[4] 随凯. 甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J]. 中国医药指南，2011，9(32)：19-20.
[5] 王丁. 切除术中预防性显露喉返神经与神经损伤的关系分析[J]. 中外医疗，2011，30(30)：99.
[6] 曾繁余，张帆，张显岚. 甲状腺两种切除术式喉返神经损伤的比较[J]. 中国普通外科杂志，2011，20(11)：1157-1160.
[7] 吕厚军. 甲状腺次全切除术后并发症临床分析[J]. 中国社区医师，2008，10(9)：74.
[8] 何耀铭，冼德伟. 甲状腺功能亢进382例手术治疗体会[J]. 中国当代医药，2009，16(8)：32-33.
[9] 高长春，徐伟，陈娟. 甲状腺手术中喉返神经保护60例分析[J]. 中国医药导报，2011，8(19)：152.
[10] 马峻峰，李燕，张崇进，等. 甲状腺癌根治术中喉返神经损伤因素及预防[J]. 中国医药导报，2009，6(5)：19-21.
(收稿日期：2012-10-10 本文编辑：林利利), 百拇医药(王建良 赵永明)